LA HAUTE AUTORITÉ de santé (HAS) vient d’ajouter quelques tomes à sa pile de recommandations sur les affections de longue durée (ALD), qu’elle doit compléter jusqu’en 2008. Au printemps, la HAS avait publié ses tout premiers guides à l’usage des médecins sur le diabète et l’hépatite C (« le Quotidien » des 31 mai et 2 juin). Cette fois, ses trois « modes d’emploi » synthétiques (bilan initial, prise en charge thérapeutique et suivi) portent respectivement sur l’hépatite chronique B et deux cas distincts d’insuffisance respiratoire chronique (IRC) grave, celui du patient asthmatique et celui de l’adulte atteint d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (Bpco).
La Haute Autorité de santé joint à chacun de ses trois nouveaux guides une «liste des actes et prestations» nécessaires pour une prise en charge optimale des malades ALD concernés, en suivi ambulatoire. Ces listes de six ou sept pages doivent notamment aider les médecins traitants à remplir correctement les nouveaux formulaires baptisés «protocoles de soins», qui remplacent progressivement les anciens protocoles « Pirès » pour l’admission des patients au régime ALD (avec prise en charge à 100 % par l’assurance-maladie) depuis la réforme Douste-Blazy de 2004.
Pour chaque pathologie, la HAS avertit les médecins en préambule que ses recommandations «portent, le cas échéant, sur les conditions dans lesquelles doivent être réalisés ces actes et prestations, notamment leur fréquence de réalisation».Si chaque liste dressée par la HAS «doit servir de base aux protocoles de soins pour les patients en ALD», elle ne saurait être exhaustive. Ces listes ne font pas mention par exemple des actes et des prestations rendus nécessaires par «certaines situations particulières de complications faisant l’objet d’hospitalisation», souligne la Haute Autorité.
Du « médicalement justifié » non remboursé.
Enfin et surtout, la HAS innove en recommandant un meilleur accompagnement des malades. Elle juge en effet certaines prestations médicalement justifiées dans certains cas, alors qu’elles ne sont pas remboursées actuellement aux patients. Pour les malades asthmatiques ou atteints de Bpco, la HAS cite notamment le recours à un(e) diététicien(ne) en cas de déséquilibre nutritionnel, l’aide au sevrage tabagique (substitut nicotinique et bupropion) et la réhabilitation respiratoire. Elle recommande également la consultation d’un psychiatre ou d’un psychologue pour l’adulte souffrant de Bpco en fonction de son état (besoin de soutien psychologique, anxiété, dépression).
Pour les trois types d’ALD étudiées, la Haute Autorité met en avant le rôle de l’éducation thérapeutique. «Ces actions d’éducation requièrent le concours de différents professionnels de santé, qui peuvent intervenir au moyen d’actes individuels auprès des maladies ou par une éducation de groupe, stipule la HAS. Ces actions peuvent exister aujourd’hui mais sans que leur prise en charge soit toujours prévue.» Dans ce domaine, la Haute Autorité défend l’idée d’une «contractualisation globale autour de l’intervention des différents professionnels», plutôt qu’une «juxtaposition d’actes» non coordonnés.
En cela, elle rejoint l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) qui vient de publier un rapport favorable à l’expérimentation en France du « Disease Management » (voir ci-dessous). Les nouvelles recommandations de la HAS font aussi écho à la lettre d’orientation budgétaire de l’assurance-maladie pour le Plfss 2007. Remise en juin au gouvernement, la lettre envisageait, pour les ALD, des «programmes personnalisés de soins» sur la base de référentiels de la HAS. Ces programmes impliquent la création et le remboursement de prestations complémentaires, mais, en contrepartie, ils viseraient à améliorer à la fois l’observance des traitements par le patient et les pratiques de professionnels de santé.
De son côté, le ministre de la Santé a déjà décidé de suivre la récente recommandation de la HAS concernant la prise en charge du diabète – une fois n’est pas coutume –, comme le montre l’affaire des médicaments à service médical rendu insuffisant. Comme le préconisait la Haute Autorité, les soins podologiques de 250 000 personnes diabétiques seront remboursés à partir de 2007.
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