De nombreuses études se sont intéressées au lien entre contrôle glycémique et pronostic cardiovasculaire. Aujourd’hui encore, cette relation reste discutée. En effet, les résultats des différentes études ne retrouvent pas de façon systématique qu’une réduction de la morbimortalité cardiovasculaire est associée avec une amélioration de l’équilibre glycémique chez les patients diabétiques. Il faut cependant souligner que ce bénéfice cardiovasculaire glycémie-dépendant est d’autant plus difficile à démontrer que la prise en charge des autres facteurs de risque est bien sûr optimisée.
Ainsi, on rappellera que l’étude UKPDS n’avait pas montré de bénéfice cardiovasculaire d’une prise en charge intensive de la glycémie, dans une population à faible risque cardiovasculaire, récemment diagnostiquée diabétique. En revanche, le suivi à 10 ans de la cohorte de l’UKPDS avait permis de montrer que ce bénéfice cardiovasculaire apparaissait parmi les patients ayant bénéficié d’une prise en charge intensive sur le plan glycémique ; et ceci alors même que les valeurs d’HbA1c ne différaient plus d’un groupe à l’autre. Au chapitre des études randomisées, ADVANCE, ACCORD et VADT n’ont pas non plus montré de bénéfice cardiovasculaire d’un contrôle glycémique intensif, mais cette fois-ci chez des patients à haut risque cardiovasculaire (voire en prévention secondaire) et avec un diabète ancien.
Insulinothérapie
L’étude observationnelle CREDIT (Cardiovascular Risk Evaluation in people with Type 2 Diabetes on Insulin Therapy) avait pour objectif principal d’évaluer l’intérêt de l’optimisation de l’équilibre glycémique par insulinothérapie sur la morbimortalité cardiovasculaire (survenue d’événements cardiovasculaires majeurs) chez des patients insulinés depuis moins de 12 mois.
Les résultats, présentés par le Dr Nicholas Freemantle (University College, Londres) portent sur 2 999 patients diabétiques de type 2, âgés de 61 ans en moyenne, suivis dans 314 centres, à travers 12 pays dont la France (Europe, Asie, Amérique du Nord). 68,6 % présentaient une hypertension artérielle, 34 % une complication macrovasculaire et 69 % une complication microvasculaire, soit une population à risque cardiovasculaire élevé. Lors de la mise sous insuline, l’HbA1c moyenne dans cette population était de 9,3 %, le diabète étant connu depuis environ 9 ans. Le choix du type d’insuline était laissé à la discrétion du médecin traitant (basale : 52 % ; mélange de type prémix : 23 % ; basale + bolus : 14 % ; bolus : 7,5 %).
+ 25%
L’incidence des événements cardiovasculaires majeurs a été rapportée à l’HbA1c mesurée chaque année (modèle de Cox). Le lien entre hypoglycémie et mortalité totale a également été évalué.
Pendant le suivi de 4 ans, 60 décès de cause cardiovasculaire, 44 infarctus du myocarde et 57 AVC ont été constatés. En ce qui concerne l’HbA1c, elle était de 7,4 % la première année de suivi, et de 7,3 % à 4 ans. Le risque relatif (RR) d’événements cardiovasculaires majeurs, pour une augmentation de 1 % de l’HbA1c, est à 1,25. En d’autres termes, une augmentation de 1 % de l’HbA1c est associée à un risque significativement augmenté (de 25 %) d’événements cardiovasculaires majeurs (voir figure).
En analysant spécifiquement les données en fonction du type d’événement cardiovasculaire, les résultats montrent qu’une augmentation de 1 % de l’HbA1c est associée à :
– Un risque significativement augmenté (de 31 %) de mortalité cardiovasculaire ;
– Un risque significativement augmenté (de 36 %) d’AVC ;
– Un risque d’infarctus du myocarde équivalent.
En ce qui concerne les hypoglycémies (rapportées par 6,6 % des patients pour les hypoglycémies sévères et 53,7 % pour les hypoglycémies symptomatiques), elles ne modifient pas les risques relatifs de morbimortalité cardiovasculaire.
Regards croisés
Euthanasie : le modèle belge est-il la solution pour la fin de vie ?
La rédaction retient quelques dates pour vous…
À l’école
Bientôt un nouveau PAI pour allergie
40 % manquent de calcium
Le lait se tarit chez l'enfant