LES QUARANTE-HUIT PREMIERES HEURES postopératoires sont cruciales. C'est pourquoi il faut pouvoir déterminer le plus précisément possible avant une chirurgie les bénéfices qu'on peut espérer, en fonction du risque cardio-vasculaire, soit d'une revascularisation, pontage coronarien ou stent, soit d'un conditionnement médicamenteux, en particulier par les bêtabloquants. La clinique suffit souvent à savoir si le risque cardio-vasculaire est faible ou s'il est élevé. La prise en charge est alors relativement bien codifiée. En revanche, c'est beaucoup moins simple pour le risque intermédiaire ; des explorations cardiaques complémentaires sont nécessaires, entre autres, afin d'évaluer l'aptitude à l'effort. On recommande la scintigraphie au thallium et surtout l'échographie cardiaque de stress à la dobutamine, plus spécifique. Un algorithme de prise en charge du risque coronarien en préopératoire a été établi en fonction du score clinique et des données des deux examens. On choisira alors pontage coronarien, stent ou conditionnement médicamenteux par bêtabloquants.
Le contrôle de la réponse adrénergique peropératoire.
Le Dr Marc Beaussier (hôpital Saint-Antoine, Paris) a développé le concept de contrôle de la réponse adrénergique peropératoire. Nombreuses sont les situations qui la déclenchent : anxiété préopératoire, intubation, incision, traction péritonéale, clampages. Elle se traduit par une tachycardie. Et, alors que celle-ci augmente les besoins en O2, l'hypotension artérielle en limite les apports. Or l'ischémie per- et postopératoire dépend directement de ce déséquilibre entre besoins et apports en O2. Le contrôle de la tachycardie permet de limiter l'hypoxie et donc l'ischémie. Les halogénés AAH, les morphiniques et les bêtabloquants sont actuellement utilisés pour contrôler le stress cardiocirculatoire. Le desflurane semble le plus maniable parmi les agents halogénés. Les morphiniques, eux, ont un effet plafond rapidement obtenu et se sont révélés moins efficaces que les bêtabloquants. Ceux-ci contrôlent mieux la fréquence cardiaque et entraînent moins d'hypotension artérielle que les morphiniques.
Le préconditionnement cardiaque.
Le Dr Vincent Piriou (CH, Lyon Sud) a insisté sur la notion de préconditionnement cardiaque. Actuellement, on dispose des bêtabloquants, des statines et des halogénés. Utilisés en périopératoire et y compris en préopératoire, les bêtabloquants baissent la mortalité immédiate en contrôlant la tachycardie. Ils diminuent également la mortalité à long terme en évitant les séquelles d'une éventuelle ischémie myocardique. Ces bénéfices ne sont observés que pour des risques élevé ou intermédiaire. Les statines initiées avant la chirurgie baissent la mortalité globale de 2,5 % et la mortalité cardiaque de 3 %. Elles agissent en stabilisant la plaque d'athérome et par un effet anti-inflammatoire. L'action des bêtabloquants et des statines est additif. Par ailleurs, les anesthésiques halogénés ont un effet cardioprotecteur par rapport aux anesthésiques en intraveineux. Ils entraîneraient une cascade biochimique peropératoire comparable à celle d'une ischémie brève, protégeant le coeur lors d'une ischémie plus longue ultérieure. De là est né le concept de postconditionnement cardiaque encore au stade expérimental actuellement. Il consisterait après une ischémie longue à faire une période d'ischémie courte par les halogénés.
Symposium organisé par les Laboratoires Baxter dans le cadre du 46e Congrès de la Société française d'anesthésie et de réanimation, avec la participation du Pr Claude Girard, CHU Lyon, des Drs Marc Beaussier, hôpital Saint-Antoine (Paris) et Vincent Piriou, CH Lyon-Sud.
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