IL EST ACTUELLEMENT bien admis que la cicatrisation de certaines lésions radiologiques de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est possible lorsque le traitement est mis en oeuvre à un stade précoce. L’absence de déformation et de lésion radiologique au debut de la maladie souligne encore l’importance du traitement précoce. Inversement, entreprendre un traitement trop tard induit une perte de chance pour le malade. Le concept de « fenêtre d’opportunité thérapeutique » est ainsi apparu. Il est particulièrement important, puisque l’inflammation synoviale au cours de la PR peut entraîner des destructions et des déformations progressives des articulations. Le bien-fondé d’un traitement précoce énergique a été légitimé et reconnu par les recommandations relatives aux nouvelles stratégies de prise en charge précoce de la maladie, en particulier des formes graves. Or de nombreux traitements de fond ont fait la preuve de leur efficacité sur l’activité de la PR et sur son évolution. C’est notamment le cas du méthotrexate et des molécules dirigées contre le facteur de nécrose tumorale (tumor necrosis factor, TNF), une cytokine produite par les macrophages activés.
L’imagerie.
L’efficacité d’une intervention thérapeutique précoce souligne bien évidemment la nécessité d’un diagnostic précoce. L’imagerie peut faire appel à la radiographie, à l’imagerie par résonance magnétique nucléaire ou à l’échographie. La radiographie permet une évaluation de la destruction ostéo-articulaire et utilise des indices validés. Les clichés standard comportent ainsi une radiographie de face des mains et des poignets et parfois un cliché des pieds de face. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire a fait la preuve d’une plus grande sensibilité dans la détection des érosions dès les stades précoces de la maladie. Elle ne constitue toutefois pas une méthode de suivi des altérations structurales recommandée en routine, en raison du coût des examens et de la diversité du matériel, qui rend actuellement difficile toute standardisation. L’échographie, enfin, est une technique qui permet de détecter les épanchements des articulations et des tendons. Elle ne permet le diagnostic des érosions que des articulations dont les surfaces articulaires sont accessibles. Le groupe de travail de l’Eular a ainsi recommandé l’intégration de l’échographie dans la pratique rhumatologique quotidienne. La détermination d’un examen standardisé, la réduction de la variabilité interopérateurs de l’examen et son interprétation délicate sont les principaux obstacles qui s’opposent à une large utilisation de cette méthode d’imagerie.
S’agissant du méthotrexate, l’étude PROMPT (Probable Rheumatoid arthritis Methotrexate versus Placebo Therapy) est une étude prospective contrôlée randomisée qui avait été mise en oeuvre afin d’évaluer l’intérêt d’un traitement par méthotrexate chez des sujets ayant une PR probable. Les critères de jugement de ce travail ont été les critères diagnostiques émis par l’American College of Rheumatology (ACR) en 1987, ainsi que la progression radiologique de la maladie selon le score de Sharp modifié. Au total, 110 patients atteints de polyarthrite indifférenciée ont été inclus dans l’étude. Ils ont été aléatoirement assignés à recevoir 15 mg de méthotrexate par semaine ou un placebo. La dose de traitement a été adaptée en fonction du score DAS 28 (Disease Activity Index 28) des sujets. La durée du suivi a été d’un an. Une évaluation clinique a été réalisée tous les trois mois, et un bilan radiologique tous les six mois. Bien entendu, lorsque, au cours du suivi, un patient remplissait les critères de PR, il était alors traité par méthotrexate.
A l’issue de la période de suivi, une PR s’est développée chez 20 patients du groupe assigné au traitement actif et chez 29 sujets du groupe placebo. De même, le nombre de patients en rémission a été de 18 dans le groupe sous traitement actif, contre 11 chez les malades sous placebo. Enfin, la progression radiologique a été ralentie chez les patients sans anticorps antipeptide citrique citrulliné (anti-CCP), quel que soit le groupe thérapeutique auquel ils avaient été assignés, la progression radiologique étant davantage ralentie par le méthotrexate que par le placebo. Ainsi, le concept de « fenêtre d’opportunité thérapeutique » s’appliquerait également aux polyarthrites indifférenciées lorsque les patients ont des anticorps anti-CCP.
Futurs traitements.
Des données au long cours de l’étude AIM (Abatacept in Inadequate responders to Methotrexate) montrent par ailleurs que l’abatacept, un modulateur sélectif de la coactivation lymphocytaire, entrave efficacement la progression radiologique de la PR chez les patients répondant mal au méthotrexate. Dans le même contexte, des données préliminaires, obtenues à la suite d’une étude de phase III, montrent que le tocilizumab, un anticorps monoclonal anti-interleukine 6, administré en monothérapie, peut être efficace et bien toléré. Enfin, des travaux montrent pour la première fois que le rituximab, un anticorps monoclonal dirigé contre la molécule CD20 présente à la surface des lymphocytes B, permet de limiter la progression de la PR chez les patients répondant mal aux anti-TNF.
D’après la communication de M. van Dongen (Leyde, Pays-Bas) et la session « RA - treatment biologics ».
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