La dysfonction érectile (DE) concerne de 35 à 67 % des hypertendus en fonction de l'évolution et du stade de l'HTA. « Elle est bien liée à la maladie et pas seulement aux traitements, l'association DE/HTA persistant après ajustement sur les anti-hypertenseurs », a expliqué le Dr Charalambos Vlachopoulos (Athènes) au congrès de l’ESH (1). Chez l'hypertendu, une DE est un marqueur de l'atteinte des organes cibles et double le risque d'événements cardiovasculaires majeurs ; un homme sur cinq atteint de DE vasculogénique aurait une coronaropathie subclinique. La DE survient plusieurs années avant l'atteinte coronaire du fait du plus petit calibre des artères péniennes, offrant ainsi une « fenêtre d'opportunité thérapeutique ».
Quel antihypertenseur en cas de DE ?
Le contrôle actif de la pression artérielle améliore la fonction érectile, mais les antihypertenseurs ont un impact différent sur la DE selon leur classe : plutôt néfaste pour les diurétiques et les anciens bêta-bloquants, neutre pour les IEC et les inhibiteurs calciques, bénéfique pour les bêtabloquants cardio-sélectifs les ARA II. Ainsi, la prescription de valsartan, seul ou associé, réduit de 30 % la DE chez les patients naïfs ou déjà traités. Pour le Pr Michael Doumas (Thessalonique), il peut donc être intéressant, en cas de DE, de changer de molécule. Par exemple, « switcher entre une molécule plutôt néfaste ou neutre et le losartan augmente notablement la satisfaction et l'activité sexuelles et passer d'un bêta-bloquant classique au nébivolol améliore la fonction érectile », détaille-t-il. Si le changement est sans effet sur la sexualité, « on se tournera vers un IPDE-5 ».
Les IPDE-5 : faire d'une pierre deux coups
Traiter la DE peut d’ailleurs avoir un impact positif sur l’HTA à plusieurs titres. D’une part, en améliorant l’observance au traitement anti-hypertenseur que les patients sont plus susceptibles d'arrêter en cas de troubles de la sexualité. Dans ce cadre, la prescription d'IPDE-5 augmente significativement l'observance au traitement et, donc, le contrôle de la PA. D’autre part, en restaurant une sexualité plus active ce qui pourrait aussi avoir un effet favorable puisque les personnes n’ayant qu’une relation sexuelle par mois ont un risque cardio-vasculaire augmenté de 43 % par rapport aux personnes ayant des relations sexuelles deux ou trois fois par semaine !
Enfin, les IPDE-5 agissent aussi directement sur la PA avec un effet anti-hypertenseur (1) modeste mais réel et dont il reste à évaluer la traduction en termes d'événements cardio-vasculaires. Ils pourraient aussi limiter la survenue de l'hypertrophie ventriculaire gauche et réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire chez les diabétiques (2).
Les trois molécules actuellement disponibles ont prouvé sur la DE une efficacité de 70 % versus 20 % pour le placebo et une bonne tolérance indépendamment du nombre et du type d'anti-hypertenseurs prescrits. La prudence s'impose uniquement avec les alpha-bloquants actuellement rarement prescrits.
Les IPDE-5 ne présentent pas en eux-mêmes un risque pour le cœur, la seule contre-indication absolue étant l'association aux dérivés nitrés. En revanche, c'est l'activité sexuelle qui est à risque, ce qui suppose que le patient soit capable quotidiennement de monter deux étages à pied ou de faire 20 minutes de marche. Chez le coronarien connu, un avis cardiologique est préférable : en l'absence de coronaropathie, aucune exploration n'est nécessaire chez un patient actif ayant moins de trois facteurs de risque; un test d'effort doit être discuté au-delà.
(2) Gazzarusso JACC 2008.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature