Un entretien avec le Dr Mario Di Palma*
La douleur est un phénomène fréquent en hématologie et en cancérologie. Elle peut être provoquée par la pathologie elle-même ou être d'origine iatrogène. La douleur peut répondre à un mécanisme nociceptif, c'est-à-dire être provoquée par une lésion tissulaire, mais elle peut également être neurogène (lésion nerveuse) ou plus rarement psychogène.
L'évaluation de la douleur est la première étape de sa prise en charge. Celle-ci implique sa mesure à l'aide d'une échelle d'autoévaluation, sachant qu'une hétérévaluation est parfois nécessaire (petit enfant, patient non communiquant). Il est également nécessaire d'évaluer son retentissement sur la qualité de vie du patient et son impact sur le contexte psycho-socio-familial.
Le premier traitement de la douleur est celui de sa cause. Des traitements spécifiques et symptomatiques doivent bien entendu être associés à cette démarche. Les principes de ce traitement sont simples : privilégier la voie orale, contrôler la douleur sur l'ensemble du nycthémère, prescrire à horaires fixes sans attendre la plainte du patient et, enfin, respecter les paliers de l'OMS, le palier 3 (morphiniques) pouvant être nécessaire d'emblée pour les douleurs intenses. Une réévaluation pluriquotidienne est indispensable. La prise en compte des accès douloureux est évidemment indispensable.
Pour les douleurs neurogènes, on aura recours à des traitements spécifiques, comme les antidépresseurs tricycliques ou les antiépileptiques.
La mise à disposition d'une forme de fentanyl active par voie orale transmuqueuse complète les morphiniques oraux disponibles. Son intérêt réside dans son délai d'action très court. Un autre exemple de progrès thérapeutique est fourni par la gabapentine, un antiépileptique dont l'efficacité a été démontrée dans les douleurs postzostériennes, modèle de douleurs neurogènes par désafférentiation. La recherche évolue ainsi constamment. Les travaux portent sur la mise à disposition de nouvelles molécules ou de nouvelles formes galéniques.
La prise en charge de la douleur en cancérologie et en hématologie s'insère idéalement dans le cadre des soins de support. Ce terme s'applique à l'ensemble des traitements symptomatiques permettant d'améliorer les symptômes liés à la maladie ou aux traitements reçus. Elle s'applique ainsi à tous les patients quel que soit leur pronostic à court ou moyen terme et doit donc être distinguée des soins palliatifs, associés à la notion de fin de vie. Elle ne s'oppose en rien à la démarche curative et ne constitue donc pas un choix exclusif. Ainsi, le traitement du cancer ne doit pas être opposé à la notion de qualité de vie.
Des traitements spécifiques
Sont regroupés dans les soins de support, outre la prise en charge de la douleur, la psycho-oncologie, la nutrition, la kinésithérapie et la rééducation fonctionnelle, le soutien social et les soins palliatifs.
Les médicaments de support regroupent les antiémétiques, les facteurs de croissance et les bisphosphonates. Les chimiothérapies ont un potentiel émétogène variable. Les antiémétiques utilisables sont les sétrons (dolasétron, granisétron, ondansétron, tropisétron), les neuroleptiques antagonistes de la dopamine et les corticoïdes. Les bisphosphonates (alendronate, risédronate, étidronate, pamidronate, zoledronate) agissent sur le cycle du remodelage osseux. Certains de leurs avantages sont bien établis : traitement de l'hypercalcémie, effet antalgique, prévention des complications osseuses des métastases osseuses, traitement de l'ostéoporose). Certaines de leurs propriétés sont l'objet d'études, en particulier la prévention des métastases osseuses et leur effet antitumoral, les soins de support supposent la prise en compte des effets des chimiothérapies, de la douleur liée aux ponctions diverses et le traitement des mucites chimio- et radio-induites. Ils supposent d'identifier et de tenter de répondre aux besoins des patients dans leur ensemble. Cette prise en charge répond aux exigences des malades, du public et des soignants. Elle a un coût (formation, information, expertise) qui nécessite une démarche d'évaluation aussi rigoureuse pour les soins de support que pour les soins spécifiques.
Institut Gustave-Roussy, Villejuif.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature