Trois types
Il existe trois types de douleurs : les douleurs par nociception au cours desquelles les récepteurs sont stimulés, les douleurs neuropathiques où les voies nerveuses centrales ou périphériques sont atteintes, et les douleurs dites psychogènes. Les mécanismes de contrôle de la douleur se situent au niveau médullaire et supranucléaire. Les morphiniques et les antidépresseurs tricycliques agissent sur ces mécanismes de régulation.
La douleur du zona
La douleur lors de l'infection par le VZV – virus varicelle zona – est ressentie par le patient à différents stades de la maladie. Il existe d'abord une douleur prodromale, nociceptive, précédant l'éruption de plusieurs jours. Lors de la phase d'état, lorsque l'éruption cutanée est visible, la douleur est présente dans 90 % des cas, quotidienne, parfois insoutenable et lancinante, avec un caractère localisé strict ; cette douleur aiguë, neurogène est présente jusqu'à la fin de l'éruption et concerne le nerf ophtalmique, branche du nerf trijumeau. Si la douleur disparaît dans 60 % des cas au bout d'un mois, elle persiste dans 20 à 50 % des cas après six mois ; cette douleur postzostérienne peut durer éventuellement des mois, voire des années. Lors de cette phase chronique, la douleur est neuropathique, à type d'allodynie, c'est-à-dire provoquée par des stimulations non nociceptives. Elle peut être plus rarement spontanée ou ressentie comme une décharge. Ces névralgies postzostériennes sont sans aucun doute la complication la plus fréquente du zona ; elles sont surtout ressenties par les personnes de plus de 70 ans, chez qui le traitement antiviral à la phase aiguë a démarré avec un peu de retard, d'autant plus que l'intensité douloureuse lors de l'éruption était importante, que cette dernière était prolongée, et si un déficit neurologique ou une immunodépression étaient associés.
Outre le traitement antalgique spécifique de cette douleur chronique, il est nécessaire de traiter l'anxiété et les symptômes dépressifs de ces sujets âgés. Par ailleurs, la prophylaxie douloureuse associée au zona comporte l'indication du vaccin (Zostavac qui possède l'AMM en Europe et aux Etats-Unis) chez les sujets de plus de 60 ans, afin de réduire la fréquence et la sévérité de cette infection.
La douleur ophtalmologique aux urgences
Cette douleur concerne les tissus oculaires riches en terminaisons nociceptives comme la cornée et l'iris. La douleur peut être intra- ou périorbitaire, irradiée ou à type de migraineuse, continue ou pulsatile, éventuellement associée aux mouvements oculaires, à d'autres signes ophtalmologiques ou généraux. Il est nécessaire de préciser le plus exactement possible les caractéristiques de ces douleurs, notamment à l'aide du questionnaire « odeon », mis en place par le Pr J. Colin (2004). Les plaintes oculaires des patients peuvent être d'origine oculaire propre et concerner les pathologies de surface, être en rapport avec une uvéite antérieure, une hypertension oculaire, une contusion, un spasme accommodatif ou survenir en postopératoire.
Le traitement étiologique est primordial : agents mouillants, cicatrisants, voire lentilles thérapeutiques dans les pathologies de surface afin de préserver l'acuité visuelle ; anti-inflammatoires dans les uvéites antérieures, associés à des cycloplégiques (atropine) pour diminuer le spasme ciliaire et donc la douleur, et éviter les synéchies postérieures ; injections rétrobulbaires d'anesthésiques dans certains cas plus rares. A côté de ce traitement étiologique, les antalgiques d'intensité croissante du paracétamol jusqu'aux morphiniques peuvent être utilisés.
Douleur postopératoire
L'information du patient de l'éventualité de la douleur doit être faite en préopératoire ; éventuellement associée à une prémédication antalgique. Au bloc opératoire, après s'être assuré que le patient n'a pas envie d'uriner et est installé confortablement, l'anesthésie loco-régionale de longue durée d'action est préférée à l'anesthésie générale. L'analgésie postopératoire est commencée dans les 30 minutes après la fin d'intervention. En salle de réveil, l'évaluation de la douleur est répétée selon des règles codifiées ; une prescription d'antalgiques est proposée pendant 48-72 heures en privilégiant la voie orale chez l'adulte ; chez l'enfant, paracétamol et codéine sont alternés, associés à un Ains.
La prise en charge de la douleur postopératoire est spécifique, fait partie de la qualité des soins et implique tous les acteurs concernés par la chirurgie ophtalmologique. La douleur est d'abord liée à l'incision tissulaire, nociceptive, d'intensité constante avec des paroxysmes transitoires variables selon le segment opéré et la valeur de la pression intra-oculaire. Des facteurs de variation individuels existent par ailleurs : âge, diminution des doses d'antalgiques chez le sujet âgé, adaptation des doses à l'enfant, anxiété anticipatoire plus grande en rapport avec les expériences douloureuses antérieures, la personnalité, l'attente, la douleur préopératoire. Enfin, les facteurs environnementaux comme l'information, le confort et l'attitude des soignants jouent aussi un rôle.
Photocoagulation au laser de la rétine
Le laser-diode est surtout utilisé dans les panphotocoagulations rétiniennes nécessaires lors du traitement des rétinopathies diabétiques. Les impacts de ce type de laser entraînent des brûlures au niveau des couches externes de la rétine, au-delà des vaisseaux temporaux ; les douleurs sont d'autant plus ressenties que la puissance augmente, que l'on est proche des procès ciliaires et que le sujet est plus particulièrement mélanoderme. En effet, plus le sujet est mélanoderme, plus l'absorption énergétique est importante au niveau de l'épithélium pigmentaire de la rétine ; et si la quantité d'énergie libérée est trop grande, les impacts possèdent en plus un effet mécanique vers la limitante interne. Cette conséquence peut être explosive et cause de douleur à chaque impact. Ainsi, l'épithélium pigmentaire du mélanoderme impose de plus faibles puissances. Il est par ailleurs nécessaire de se méfier des opacités cristalliniennes en périphérie et de préparer le patient (anesthésie de contact, voire anxiolytique, quelques heures avant le laser). Le patient est correctement appuyé de façon verticale, le col de sa chemise ouvert. Il lui est demandé de prévenir en cas de douleur, d'autant plus que des séances itératives sont prévues.
Après chirurgie réfractive
Les anomalies cornéennes topographiques, une épaisseur trop fine de la cornée, une sécheresse sévère, des affections épithéliales associées à une irrégularité stromale représentent des contre-indica-tions à la chirurgie réfractive.
Celle-ci peut utiliser le laser Excimer (l'épithélium est détruit), le Lasek (l'épithélium est décollé à l'alcool à 20 %) ou l'Epilasik (l'épithélium est décollé mécaniquement). Des anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale seront prescrits en postopératoire avec port d'une lentille thérapeutique pendant trois jours. L'ophtalmologiste sera particulièrement prudent dans sa technique d'ablation de cette lentille.
Communications des Drs A. Susini, C. Lassalle, C. Burillon, B. Ameline et C. Monin lors du 113e Congrès de la SFO.
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