URGENCE 2001 25-27 AVRIL - PARIS

La douleur abdominale non traumatique en pratique de ville : définir un arbre décisionnel

Publié le 21/05/2001

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CONGRES HEBDO

L' HISTOIRE de la douleur abdominale commence dès la réception de l'appel téléphonique au cabinet médical. Cette douleur se traduit par une plainte exprimée par le malade lui-même ou par une personne de son entourage. La transmission de la plainte est souvent difficile : difficulté dans la chronologie de l'apparition de la douleur, difficulté d'expression et d'appréciation de l'intensité de la douleur et de ses signes d'accompagnement... et même parfois oubli de l'adresse du patient. Le « recueil téléphonique » de la douleur abdominale n'est pas facile à gérer et bien souvent le médecin « se fait piéger » par une plainte discrète pour laquelle l'urgence d'intervention est impérative ou, inversement, par une plainte intense sans conséquence majeure. Dans tous les cas, l'appel est un SOS pour un patient en difficulté.

Décider une hospitalisation

Au chevet du patient, le praticien va devoir apprécier par un examen clinique les signes de gravité, l'indication chirurgicale ou non, le soulagement de la douleur. Un élément important dans la visite à domicile est la perception par le médecin généraliste, l'urgentiste, de l'environnement socioéconomique du patient, de son mode de vie (aspect des draps, de la chambre, de la présence d'ordonnances anciennes, de boîtes de médicaments, de bouteilles vides, etc.) qui bien souvent donne des renseignements pour la prise en charge du patient. « Tout ce qui est entourage, l'hôpital ne le voit pas et, dans l'urgence, c'est souvent très instructif », explique l'urgentiste.
Pour le médecin généraliste, pour l'urgentiste à domicile, l'élaboration d'un arbre décisionnel face à une douleur abdominale non traumatique est la démarche primordiale. Il recherche les signes de gravité, dans un contexte où la décision à prendre se résume par « hôpital ou non ».
Existe-t-il des signes évoquant une possible urgence vitale, tels une douleur intense, une pâleur, des sueurs, une soif, des marbrures, une TA basse, un pouls filant, une tachycardie, une bradycardie... pouvant signer un infarctus du myocarde, un infarctus mésentérique, une grossesse extra-utérine, une rupture de rate ou du foie... et c'est la décision d'appel du SAMU et la mise en route des premiers gestes.
Existe-t-il une indication d'avis chirurgical en urgence ? Dans la majorité des cas, il y a toujours un doute, lorsque les signes de gravité sont modérés ou potentiels. En présence d'une contracture, d'un empâtement d'un syndrome occlusif, d'une cholécystite. La décision de l'hospitalisation est rapide. En cas de problème de communication, de compréhension ou socioculturel, l'hospitalisation d'urgence est également indiquée. Le médecin de ville veille à contrôler la distance séparant le domicile du patient d'un établissement de soins et choisit d'appeler le SAMU ou un transport médicalisé si la longueur du trajet est importante. Inversement, si la distance est courte, une ambulance simple est appelée par le praticien qui l'attend sur place.
Lorsque la douleur abdominale est non spécifique, sans indication chirurgicale d'emblée, le doute est de mise. Un bilan complémentaire est fait au chevet du malade (glycémie capillaire, bandelette urinaire Multistix, ECG, saturation en O2 au doigt selon l'orientation clinique, test de grossesse). Si le patient est une personne âgée ou fragilisée (patient VIH, patient sous chimiothérapie), ou non contributif, le transport vers un centre hospitalier est décidé. Si, par contre, il existe une bonne compréhension du patient et de son entourage, le maintien à domicile est proposé, assorti d'un traitement symptomatique, de conseils et d'informations : rappel du médecin si une modification de l'état du patient intervient (l'examen médical a peut-être été trop précoce et les symptômes encore peu développés), prescription d'un bilan ambulatoire avec analyses biologiques et imagerie selon la clinique, suivie d'une réévaluation de l'état du patient au vu des résultats.

* Congrès Urgence 2001- atelier sur la douleur abdominale aiguë vue à domicile avec pour intervenants : Dr F. Bastian (SOS-Médecins Cherbourg), Dr D. Bauniert (SOS-Médecins Oise), Dr J.-F. Pion (SOS-Médecins France) Dr P. Brasseur (SOS-Médecins Ile-de-France).

Quelques principes simples chez l'enfant

Attention à la douleur qui réveille l'enfant la nuit, attention aux vomissements verts : deux règles à respecter chez l'enfant.
L'examen clinique doit toujours être fait chez un enfant totalement dévêtu ce qui permet de ne pas méconnaître des éléments évidents comme un purpura, une attitude vicieuse, antalgique d'une tumeur rétro-péritonéale, la voussure anormale d'une tumeur abdominale, une grosse bourse inflammatoire par torsion du cordon spermatique, la tuméfaction inguinale de la hernie étranglée révélatrice, l'hématocolpos pour imperforation de l'hymen de l'adolescente non règlée mais ayant des signes avancées de puberté, la cicatrice abdominale qui doit immédiatement en imposer pour une occlusion sur bride.
Le toucher rectal est inutile de principe, car toujours douloureux chez l'enfant.
La notion de défense est d'appréciation difficile surtout chez l'enfant de moins de 5 ans. La NFS n'a aucune valeur diagnostique en matière d'appendicite.
La bandelette urinaire doit être systématique, pouvant révéler une acidocétose, une leucocyturie significative d'une infection urinaire se révélant le plus souvent chez l'enfant par des douleurs abdominales fébriles avec défense, l'hématurie d'une litiase ou d'une tumeur du tractus urinaire).

Dr Martine DURON- ALIROL