La démarche diagnostique devant une ascite (1/4)

Diagnostic positif

1) Comment faire le diagnostic positif d’ascite?

1.1) Chez un malade cirrhotique (ou suspect de l’être) la possibilité d’une ascite devra être systématiquement évoquée et en particulier dans chacune des situations suivantes :

a) douleurs abdominales,

troubles du transit (d’où l’adage : « les vents précèdent la pluie ») ;

b) prise de poids, avec ou sans oedèmes des membres inférieurs ;

c) fièvre ou hypothermie inexpliquées, faisant craindre une surinfection du liquide d’ascite, surtout si le taux de protides dans l’ascite est élevé.

1.2) Une matité déclive (concave vers le haut) n’apparaît qu’à partir d’une quantité d’au moins 1,5 litre.

1.3) L’échographie permet de détecter une ascite à partir de 100 ml.

Ponction

2) Quand faire une ponction d’ascite?

2.1) Même si la cirrhose est cliniquement très probable, le liquide d’ascite doit être étudié et l’ascite doit donc être ponctionnée.

2.2) Des troubles de l’hémostase sont habituels, mais ils ne contre-indiquent pas la ponction (et ne nécessitent pas leur correction avant ponction).

Le liquide

3) Que doit-on attendre de l’étude du liquide d’ascite?

3.1) Les éléments qui doivent être étudiés de façon systématique sont indiqués dans l’encadré (§1).

3.2) Les éléments qui sont étudiés en fonction du contexte clinique sont indiqués dans l’encadré (§2).

3.3) Les résultats habituellement observés au cours de l’ascite cirrhotique sont indiqués dans l’encadré (§3).

3.4) En cas d’ascite en rapport avec une hypertension portale, la différence entre la concentration d’albumine sérique et le taux d’albumine de l’ascite est supérieure à 11 g/l. Ce seuil permet un diagnostic différentiel dans plus de 95 % des cas. Il est plus performant que la concentration des protéines dans l’ascite. En effet, bien qu’en cas de cirrhose cette concentration soit classiquement < 25 g/l (c’est le classique transsudat), elle est malgré tout supérieure à 25 g/l (début du classique exsudat, habituellement inflammatoire ou tumoral) dans 15 % des cas.

3.5) S’il existe une cirrhose et que la concentration des protéines dans l’ascite est supérieure à 25 g/L, il convient de rechercher une cause associée, en particulier une des trois suivantes :

a) insuffisance cardiaque ;

b) carcinose péritonéale ;

c) tuberculose.

Cependant, en pratique, la cirrhose est assez souvent seule en cause.

Réponse

L’assertion 1.1) c) comporte une inexactitude. En effet, les ascites qui ont le plus de risque de s’infecter sont celles qui ont un taux de protides bas (< 10 g/l), en raison d’une baisse parallèle des moyens de défense antibactérienne.

Les autres complications de l’ascite seront développées dans de prochains articles.

Références
1) Conférence de consensus. Complications de l’hypertension portale chez l’adulte. Paris, 3 et 4 décembre 2003. Texte court et texte long. « Gastroenterol Clin Biol », 2004 ; 28 : B318-8334.
2) Pariente A. Prise en charge des complications de la cirrhose. Décompensation ascitique. « Gastroenterol Clin Biol », 2006 ; 30 : 870-874.