SOCIETE DE NEPHROLOGIE ET SOCIETE FRANCOPHONE DE DIALYSE- 6e REUNION COMMUNE-Marseille - 28 septembre - 1er octobre

La cure de diurèse, pivot de la diététique

Publié le 27/09/2004

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Lithiase rénale

LA PREVALENCE sur une vie de la lithiase rénale dans la population générale des pays industrialisés est de l'ordre de 5 à 10 % et a tendance à augmenter. Une progression bien documentée dans certains pays comme le Japon, où l'incidence annuelle de la maladie est passée de 54 pour 100 000 en 1965 à 69 pour 100 000 en 1995. Ce phénomène s'est produit sur une courte période et, de ce fait, ne peut s'expliquer par des facteurs génétiques. Il résulte donc vraisemblablement d'une modification des facteurs environnementaux, en particulier nutritionnels parmi lesquels l'augmentation des apports en protéines, principalement d'origine animale, apparaît comme le plus important. La lithiase rénale se caractérise également par une prédominance masculine, une atteinte plus fréquente des sujets de race blanche par rapport aux populations noires ou d'origine asiatique, ainsi qu'une augmentation de la prévalence avec l'âge jusqu'à 70 ans, avec un pic entre 30 et 60 ans.
Dans plus de 80 % des cas, les calculs sont constitués de calcium, sous la forme d'oxalate et/ou de phosphate de calcium. Les calculs de nature oxalophosphocalcique sont à la fois les plus fréquents et ceux concernés par l'accroissement de fréquence de la maladie. Moins de 10 % des calculs sont constitués d'acide urique. Encore plus rares sont les lithiases de phosphate ammoniacomagnésien et de cystine.
Au moins 2 litres d'eau par jour. Dans la lithiase rénale calcique, les mesures diététiques visent à prévenir les récidives. Les patients bénéficient en général de recommandations standard, mais la diététique peut aussi être ciblée en fonction des anomalies métaboliques mises en évidence : insuffisance de volume des boissons, hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperuricurie ou hypocitraturie. En l'absence de preuve de la supériorité de l'une ou de l'autre de ces approches, le choix se fait au cas par cas.
L'augmentation du volume de boisson représente l'élément le plus important de la diététique. L'objectif est d'obtenir une diurèse supérieure à 2 litres par jour. Ce qui nécessite une consommation quotidienne allant de 2 à 2,5 litres d'eau en l'absence de perte cutanée excessive, jusqu'à 3 à 4 litres, voire plus dans certaines conditions, par exemple en cas de canicule, de travail à température élevée ou en présence de pertes digestives par diarrhée.
Quelle boisson ? N'importe quelle eau peut être recommandée, à l'exception de celles contenant une quantité importante de sel (Vichy) ou très chargées en calcium (Contrexeville, Vittel, Talians). En pratique, l'eau du robinet, dont la teneur en calcium est en général voisine de 100 mg par litre est tout à fait recommandable. Les eaux dites minérales ou de source peuvent évidemment être consommées surtout si leur teneur en calcium se situe entre 50 et 200 mg par litre. Il faut tenir compte de la teneur en sel pour des eaux gazeuses chez le malade hypertendu ou cardiaque. Il en est de même pour les boissons sucrées pour les malades diabétiques ou en surpoids.
Il est important de préciser au patient l'importance de la régularité de l'apport hydrique. En effet, souligne le Pr Dussol, dans la lithiase rénale c'est « la loi du tout ou rien », des urines trop concentrées à un moment ou à un autre pouvant favoriser la formation de calculs. D'où la nécessité d'assurer une augmentation constante de leur volume. Pour contrôler la diurèse, le moyen le plus simple consiste à demander au malade de garder de temps en temps ses urines de 24 heures et d'en mesurer le volume. Le contrôle peut aussi être réalisé par la mesure de la densité urinaire sur les urines du matin, qui sont les plus concentrées.
Des apports conformes aux ANC. A la cure de diurèse s'associent d'autres mesures diététiques concernant, d'une part, les apports en calcium, en protéines carnées et en sel et, d'autre part, les aliments riches en oxalates et en purine, dont la consommation est déconseillée (Cf. encadré). « La restriction calcique préconisée jusqu'au début des années 1990 a été une erreur », fait remarquer le Pr Dussol. Une consommation insuffisante de calcium est inefficace en prévention des récidives car elle favorise l'absorption intestinale de l'oxalate entraînant ainsi une augmentation de l'oxalurie, et constitue un facteur de risque d'ostéoporose. A l'inverse, un apport calcique excessif augmente la calciurie. En ce qui concerne la réduction des apports protidiques, son efficacité n'a pas été prouvée par de grandes études, mais repose sur des arguments épidémiologiques indirects, par exemple le parallélisme observé entre l'augmentation de la consommation de protéines et celle de la fréquence de la lithiase rénale. Enfin, les sujets souffrant de lithiase rénale sont souvent en surpoids et il a été démontré qu'un régime amaigrissant permet de réduire le taux de récidives.

D'après un entretien avec le Pr Bertrand Dussol, hôpital de la Conception, Marseille.

En pratique

Les apports quotidiens recommandés sont : pour le calcium, entre 800 et 1000 mg ; pour les protéines, entre 0,8 et 1 g/kg, dont 50 % d'origine carnée et 50 % d'origine laitière et pour le chlorure de sodium, moins de 6 g.
Le chocolat, les épinards, l'oseille, la rhubarbe, les asperges, le thé noir ou le thé froid font partie des aliments les plus riches en oxalates. Attention à la vitamine C, qui est un précurseur de l'oxalate. Parmi les aliments riches en purines : les abats, la charcuterie, les gibiers, les viandes en conserve, les anchois, les sardines et harengs, la bière.

> Dr CATHERINE FABER