De notre correspondante
à New York
AVEC QUELQUES JOURS D'AVANCE sur sa parution, le « New England Journal of Medicine » a dévoilé les résultats de cette étude pour coïncider avec une présentation au Congrès de printemps de l'American College of Surgeons qui s'est tenu à Boston le 25 avril.
« Sur la base de ces résultats, nous conseillerions une intervention à ciel ouvert pour les hommes porteurs d'une hernie qui n'a jamais été réparée », commente dans un communiqué le Dr Leigh Neumayer (Veterans Affairs Medical Center, université d'Utah à Salt Lake City), qui a dirigé cette étude multicentrique. Pour la cure des hernies récidivantes (10 % des hernies inguinales), a-t-elle noté, leur nombre dans l'étude est trop faible pour faire des recommandations.
Chaque année, 700 000 Américains subissent la réparation chirurgicale d'une hernie inguinale, ce qui en fait l'une des plus fréquentes interventions chirurgicales.
Une hernie inguinale survient, on le sait, lorsqu'une anse intestinale fait irruption à travers la paroi musculaire de l'abdomen et descend dans le canal inguinal, à la suite d'une faiblesse innée ou d'efforts excessifs. La voussure dans la région de l'aine peut, à la longue, devenir gênante et douloureuse, mais c'est surtout le risque de complication (hernie étranglée) qui justifie la cure chirurgicale par anticipation. Les hommes sont dix fois plus susceptibles que les femmes de développer une hernie inguinale.
La cure chirurgicale peut être effectuée à « ciel ouvert » (sous anesthésie locale) ou par voie laparoscopique (sous anesthésie générale obligatoire), mais on ignore quelle est la technique la plus efficace.
Mise en place d'un filet prothétique.
Neumayer et coll. ont comparé, dans une étude randomisée, la cure chirurgicale à ciel ouvert avec mise en place d'un filet prothétique entre le plan musculaire profond et le plan aponévrotique superficiel (technique de Lichtenstein), et la technique laparoscopique avec pose du filet prothétique en prépéritonéal.
Sur 2 164 hommes randomisés dans 14 centres médicaux des Veterans Affairs, 1 983 hommes ont subi une cure chirurgicale de leur hernie (entre 1999 et 2001). Il faut noter leur âge plutôt élevé, 58 ans en moyenne (de 46 ans à 70 ans).
Les résultats ont été jugés au cours d'un suivi de deux ans (chez près de 1 700 patients, soit 85 % des patients) principalement sur le risque de récidive, et secondairement sur le risque de complications, de décès, et de confort signalé par le patient (douleur, état fonctionnel évalué par questionnaire et activité).
Le risque de récidive de la hernie est trouvé plus fréquent dans le groupe laparoscopique (10 %) que dans le groupe « à ciel ouvert » (5 %).
Les complications sont également légèrement plus fréquentes dans le groupe laparoscopique que dans le groupe « à ciel ouvert » (39 % contre 33,4 %, OR ajusté égal à 1,3 ; IC 95 % : 1,1 à 1,6), mais les complications à long terme et la mortalité sont similaires dans les deux groupes.
Les patients du groupe laparoscopique ont l'avantage d'avoir moins de douleurs le jour de l'opération et jusqu'à deux semaines après, et reprennent leurs activités habituelles un jour plus tôt, ce qui confirme des études antérieures. Mais il n'y a plus de différences trois mois après.
Laparoscopie : l'expérience du chirurgien est capitale.
Enfin, l'expérience du chirurgien pour la technique laparoscopique se confirme capitale, notamment pour la hernie qui n'a jamais été encore réparée. Contrairement à de précédentes études qui indiquaient que la courbe d'apprentissage des chirurgiens pour la cure laparoscopique de la hernie atteint un plateau à partir de 30 interventions, une analyse montre plutôt, dans cette nouvelle étude, un seuil d'expertise à partir de 250 interventions. En effet, pour les premières hernies (jamais opérées) qui sont réparées par des chirurgiens (n = 58) signalant à leur actif moins de 250 réparations laparoscopiques de hernie, le risque de récidive est toujours supérieur à 10 %, tandis que ce risque descend à 5 % lorsque la réparation est effectuée par un chirurgien très expérimenté (plus de 250 réparations laparoscopiques à son actif ; n = 20), ce qui est équivalent au risque de récidive après la réparation « à ciel ouvert ».
« New England Journal of Medicine » du 29 avril 2004, p. 1819.
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