Accord conventionnel et tarifaire

La Csmf persiste et signe sans enthousiasme

Publié le 27/03/2007

Article réservé aux abonnés

PETITE PERFIDIE du hasard, le protocole d'accord conclu mi-mars avec l'assurance-maladie, qui fixe le C à 22 euros au 1er juillet prochain, mais renvoie à 2008 le passage à 23 euros, devrait devenir l'avenant... n° 23 à la convention. Réunis en assemblée générale, les délégués de la Csmf ont, malgré leurs états d'âme, validé à une large majorité la stratégie du président Michel Chassang et adopté «sans enthousiasme» ce protocole d'accord. «Comme d'habitude, notre AG a été tonique, concède le président de la Csmf. Personne n'est vraiment satisfait, mais tout le monde a compris.» Les généralistes confédérés ont manifesté leur amertume. L'échéance du 10 juin 2008 pour franchir le cap des 23 euros est jugée «trop lointaine» et peu conforme au principe d'équité tarifaire longtemps espéré dès l'automne 2007, lorsque sortiront les premiers spécialistes de médecine générale. «Plus que le tarif, c'est un problème de reconnaissance,analyse le Dr Luc Duquesnel, secrétaire général de l'Unof (branche généraliste de la Csmf). Mais fallait-il tout rompre ?» A l'évidence, la Confédération a préféré la politique des petits pas dans un contexte politique et économique incertain.

Malgré la séance d'explication, l'accord soulève des interrogations. Le doute subsiste sur le passage du C à 23 euros en 2008. Est-il garanti à 100 % ? La Csmf a réaffirmé sa «lecture» de l'accord. Pour le syndicat, la date du 1er juin 2008 est une date butoir, ferme, et non pas un principe. En clair, si, à l'automne, l'Ondam 2008 (objectif national de dépenses d'assurance-maladie) compromet cette revalorisation,la Csmf appellera «tous les médecins libéraux à réagir».De même, alors que le directeur de l'assurance-maladie exige des «résultats» sur les objectifs, le syndicat parle plutôt d' «engagement» des médecins. Le débat n'est pas uniquement sémantique : il situe la ligne jaune entre régulation médicalisée et régulation comptable.

Les pédiatres « terriblement déçus ». Autre inquiétude : les objectifs individuels. La caisse a annoncé dans nos colonnes (« le Quotidien » du 22 mars) que chaque médecin traitant disposerait rapidement de son profil d'activité et de son objectif individuel sur le dépistage du cancer du sein et la vaccinationantigrippale. Ce principe de la déclinaison individuelle des objectifs sera étendu à certains thèmes de maîtrise : génériques, IPP, antibiotiques, réglementation de l'ordonnancier bizone. L'objectif de ces «petits défis personnels»,selon la formule d'un responsable de la Cnam,est de réduire les écarts de chaque praticien par rapport à la moyenne. Mais c'est une grande nouveauté de l'accord. Les médecins confédérés, habitués aux engagements collectifs, se méfient comme de la peste des contrats individuels avec les caisses. La Csmf rappelle donc le caractère «pédagogique» de ces objectifs individuels. «Il ne saurait être question que ceux-ci puissent donner lieu à un quelconque dispositif de sanction», ajoute la Csmf .Chez les spécialistes, l'insatisfaction reste forte parmi les disciplines cliniques. Les conditions de l'assouplissement de l'avis de consultant (C2) restent à préciser. Selon nos informations, il est prévu un «aménagement de la nomenclature» lorsque l'avis de consultant requiert un bilan paraclinique complémentaire (possibilité de coter une consultation de synthèse). Mais il appartiendra à la commission de hiérarchisation des actes et des prestations (Chap) de fixer les règles. Les majorations très ciblées prévues pour les pédiatres et les psychiatres, deux spécialités au bas de l'échelle des revenus, ne sont pas non plus à la hauteur des attentes. Les pédiatres devraient bénéficier d'un supplément de 10 euros appliqué à la consultation de synthèse annuelle chez un enfant en ALD et d'une majoration de 5 euros pour l'examen du nourrisson du 8e jour. «C'est zéro, les pédiatres sont terriblement déçus», s'emporte le Dr Francis Rubel, au nom du syndicat des pédiatres. Pour les psychiatres, il est prévu une majoration de 10 euros pour certains actes de pédopsychiatrie avec consultation familiale.

Sur la Ccam technique enfin, malgré les zones d'ombre, le principe général «pas d'actes perdants» a partiellement rassuré les troupes confédérales. La mise en oeuvre de la deuxième étape de progression vers les tarifs définitifs devrait se déployer en deux temps : le taux de revalorisation (appliqué au tarif de référence) pour les actes gagnants s'établira à 15 % à partir du 1er juillet 2007 et à 25 % à partir du 1er janvier 2008. Un organisme indépendant étudiera le coût de la pratique pour les médecins nucléaires, les cardiologues interventionnels et la radiologie (pour lesquels un redéploiement d'activité est exigé).

Approbation réservée du SML et d'Alliance

Après avoir consulté ses instances internes de façon informelle, le SML a mandaté ses dirigeants pour approuver l'accord du 16 mars, un texte a minima préférable à «une rupture conventionnelle» qui aurait «fermé l'horizon». Le SML note les «acquis» de cette négociationmais déplore le report du C à 23 euros renvoyé à l'année 2008 et «comprend l'insatisfaction des spécialistes quant aux mesures spécifiques les concernant».

Le syndicat Alliance, autre signataire de la convention, qui n'a pas réuni non plus d'assemblée générale officielle, exprime également un «oui mais...». Si le syndicat émet de fortes réserves de forme, il note plusieurs «points positifs» sur le fond. La convention «est remise sur les rails»,résume Félix Benouaich, président d'Alliance.