PUBLIÉ avec quelques semaines d'avance, le nouveau calendrier vaccinal lance la semaine de la vaccination organisée dans la plupart des pays européens entre le 21 et le 28 avril. L'objectif est de sensibiliser les professionnels de santé et les décideurs, mais aussi le grand public sur «l'innovation médicale qui a le plus contribué à la baisse de la mortalité au cours du siècle dernier», comme le souligne le Pr Daniel Floret, président du comité technique des vaccinations, dans l'éditorial qu'il signe dans le « Bulletin épidémiologique hebdomadaire » (nos 16-17). Les nouvelles recommandations introduites cette année sont peu nombreuses et concernent essentiellement la vaccination contre la coqueluche et, dans une moindre mesure, les vaccinations contre la grippe saisonnière, l'hépatite B. Le calendrier intègre par ailleurs la mise à disposition d'un deuxième vaccin contre les papillomavirus humains (le vaccin quadrivalent [6, 11, 16, 18] doit être préféré au vaccin bivalent, 16,18) et rappelle les dispositions réglementaires relatives à la vaccination par le BCG qui avaient déjà été énoncées dans le calendrier 2007 publié avant la parution du décret suspendant l'obligation vaccinal.
Coqueluche
Les recommandations françaises concernant la vaccination contre la coqueluche «étaient excellentes», souligne le Pr Floret, fondées sur une stratégie dite du cocooning visant à protéger les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés, par l'immunisation de leur parent et de l'entourage. Las ! Cette stratégie «est mal comprise, vécue par les médecins comme difficile à mettre en oeuvre et, en définitive, peu appliquée», note le Pr Floret.
Les chiffres sont éloquents : alors que la primo-vaccination (vaccin acellulaire à 2, 3 et 4 mois) est bien effectuée, les rappels (16-18 mois et 11-13 ans) le sont moins : seulement 50 % des adolescents ont reçu les 5 doses recommandées à 11-13 ans et à 18 ans, 34 % seulement des adolescents sont protégés. Autre point noir, la vaccination des professionnels : elle n'est pas respectée, ce qui explique l'émergence de bouffées épidémiques de coqueluche nosocomiales dans des services qui ne reçoivent pas des enfants. La vaccination des adultes est significativement limitée par la règle de 10 ans de délai entre l'administration de deux vaccins comportant les valences DT, «alors qu'on dispose désormais de données rassurantes de tolérance, y compris lorsque une dose de vaccin tétravalent dTcaPolio est administrée un mois après un vaccin trivalent dTPlio».
L'enjeu du nouveau calendrier vaccinal est de remédier à ces insuffisances en rendant les recommandations relatives à la vaccination anticoquelucheuse plus faciles à appliquer. Des mesures viennent compléter la stratégie du cocooning qui reste toujours pertinente et qui, selon le Pr Floret, doit être mieux promue.
Pas de rappel à 5-6 ans.
– Le comité technique rappelle que, dans le schéma français de vaccination, un rappel à l'âge de 5-6 ans n'est pas recommandé. La pratique, qui continue pourtant à perdurer, n'est pas justifiée (la répétitions des doses de vaccin acellulaire expose à une exacerbation des effets secondaires).
– A l'inverse, le rappel à l'âge de 11-13 ans chez tous les adolescents est important. Il est différé (16-18 ans) pour les enfants qui ont reçu, hors recommandation, un rappel à 5-6 ans (vaccin dTcaPolio).
– Un rattrapage est nécessaire à 16-18 ans pour les enfants qui ont échappé au rappel à 11-13 ans.
– La stratégie du cocooning est maintenue : vaccination par le vaccin dTcaPolio des adultes qui ont un projet parental. Mise à jour, à l'occasion d'une grossesse, des vaccinations et l'entourage (enfant non à jour et adulte non vacciné au cours des dix dernières années). Pour les adultes, le délai minimal séparant une vaccination dTpolio de l'administration du vaccin quadrivalent (dTcaPolio) est ramené à deux ans.
– Un rattrapage est aussi recommandé chez l'adulte n'ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années, notamment à l'occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-polio de 26-28 ans, avec le vaccin dTPolio.
– La vaccination des professionnels est élargie à l'ensemble des personnels soignants, y compris dans les EHPAD (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes). Elle est recommandée lors du rappel décennal de vaccin dTPolio.
Rattrapage pour les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccin coquelucheux (personnels médical et paramédical des maternités, des services de néonatalogie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois) et personnel de la petite enfance.
Grippe saisonnière
Le comité technique a mené une réflexion sur la vaccination des enfants contre la grippe. On sait qu'ils sont massivement atteints lors des épidémies saisonnières et que, pour eux, le risque d'hospitalisation rejoint celui des adultes à risque. Cependant, la preuve de l'efficacité d'une vaccination dans cette tranche d'âge ne permet pas de proposer cette stratégie. L'efficacité à conférer une protection indirecte de la vaccination de l'entourage n'a pas non plus été démontrée. Le comité a donc décidé de recommander la vaccination à l'entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave.
Hépatite B
Le comité technique rappelle que, en 2007, deux études de cohorte n'ont pas montré d'association entre vaccination hépatite B et sclérose en plaques. Les recommandations restent inchangées : vaccination des nourrissons et des personnes à risque ; rattrapage des enfants et en priorité des adolescents non antérieurement vaccinés.
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