La contraception mieux expliquée et mieux tolérée

EN PRÉAMBULE, le Dr Ch. Jamin a rappelé qu'en France le taux d'IVG est stable (244 000 par an). Il en est de même dans de nombreux pays. Ce taux est un excellent marqueur de qualité de la contraception, or la recherche à ce sujet stagne depuis 10-15 ans.

Les produits mis sur le marché sont pourtant de bonne qualité mais la politique d'éducation sanitaire est loin d'être idéale.

La diminution progressive des doses d'éthinylestradiol (de 50 à 15 µg/jour), l'arrivée des progestatifs de 3e génération ont, entre autres, résolu les problèmes veineux et artériels liés à l'utilisation des estroprogestatifs. Mais, pourtant, les contraceptifs sont moins bien utilisés.

En cas de contraception hormonale, la dose est importante à considérer, à condition de tenir compte non seulement de la dose annoncée, mais surtout du taux plasmatique moyen. Les moyens contraceptifs disponibles ont tous pratiquement la même efficacité, leur indice de Pearl est à peu de chose près semblable.

Beaucoup de femmes arrêtent prématurément.

Les échecs sont liés à l'adhésion des femmes à leur méthode de contraception. Or beaucoup de femmes arrêtent leur pilule prématurément, de 30 à 50 % dans la première année, la plupart dans les six mois ; 11 % le 1er mois. Les adolescentes abandonnent leur pilule dans 50 % des cas pendant les trois premiers mois. En cas d'arrêt, une fois sur cinq, il n'y a plus d'autre méthode contraceptive. Les causes d'arrêt sont dans l'ordre de fréquence : les saignements, les nausées, la prise de poids, les modifications de l'humeur et les mastodynies. L'oubli est en soi une cause d'échec très importante. On estime que 30 % des femmes oublient un comprimé par mois, 50 % un comprimé tous les trois mois.

Les accidents liés aux estroprogestatifs ont nettement régressé depuis la diminution des doses d'éthinylestradiol et l'introduction des progestatifs de 3e génération. Cet effet est particulièrement net s'agissant des accidents thromboemboliques et des infarctus du myocarde. Quant au risque de cancer lié, le débat est difficile et se heurte à des «on-dit». Une étude publiée dans le « BMJ » (2007) par le Royal College of Practionner a montré que le risque relatif de cancer est moindre chez les utilisatrices d'estroprogestatifs, notamment pour l'ovaire, le côlon et l'endomètre.

Pas d'augmentation de la mortalité par cancer du sein.

Aucune variation n'a été observée concernant le cancer du sein, y compris en cas de femmes présentant la mutation BRCA1 ou BRCA2. Dans ce cas, d'ailleurs, la grossesse est un facteur de risque en soi. Tout comme pour les THS, il n'est pas noté d'augmentation de la mortalité par cancer du sein en cas de contraception orale.

Concernant l'os, le problème se poserait chez les toutes jeunes filles entre 14 et 16 ans, les estroprogestatifs pourraient avoir un effet négatif sur le pic de masse osseuse mais pas chez les autres femmes quel que soit leur âge. Les autres effets (saignements, acné, prise de poids, modification de l'humeur) même s'ils sont sujets à caution doivent être pris en considération par le médecin prescripteur.

Expliquer, être disponible, permettra souvent une meilleure observance afin de trouver le contraceptif idéal. La contraception ne doit pas se résumer à une prescription pour six mois, voire un an. Être à l'écoute est encore ici très important. Il faut pouvoir donner une réponse rapide, au moins par téléphone. Au début, il est préférable de revoir, à brève échéance, les patientes afin de vérifier l'absence d'effets secondaires parfois responsables d'une interruption.

L'anneau contraceptif.

Plusieurs études ont comparé la tolérance du patch Nuvaring versus une pilule estroprogestative à 30 ou 20 µg/jour et un patch estroprogestatif. La dose d'éthinylestradiol délivrée par l'anneau vaginal est proche de 18 pg/ml et, pourtant, la diminution des doses dans ce cas n'est pas synonyme de saignements. Les femmes saignent plus sous pilule à 20 ou 30 µg/jour (Vanden Heuvel 2005 « Contraception »). Cet effet serait lié aux fluctuations du taux d'estrogènes. L'anneau induirait le moins de fluctuations du cycle. Les travaux de Creining (« Contraception » 2008), de Lete (« Contraception » 2008) prouvent que, lorsqu'on leur en donne le choix, les femmes préfèrent, dans l'ordre : l'anneau vaginal, puis la pilule et, loin derrière, le patch.

La diminution des IVG et des grossesses non désirées passe par une meilleure éducation des jeunes femmes. La décision finale doit bien sûr être prise par la patiente elle-même, mise au courant des avantages et des inconvénients des différentes techniques. L'enjeu est de diminuer les échecs de contraception et d'améliorer son observance en utilisant soit des produits mieux tolérés, soit des produits à longue durée d'action.

Conférence de presse des Laboratoires Organon.