« Les Françaises restent très exigeantes dans le domaine de la contraception ; elles veulent une méthode sûre à 100 %, sans effet secondaire (et surtout qui ne fasse pas grossir), simple à prendre, qui n'interfère pas avec l'acte sexuel et qui soit totalement et rapidement réversible », note le Dr David Elia*.
« Bien que l'idéal ne soit jamais atteint, de grands progrès ont été faits ; et l'industrie propose aujourd'hui un large éventail de pilules, de stérilets et autres moyens, au sein duquel le médecin peut trouver un traitement qui convient à chacune de ses patientes. »
Même s'il n'y a pas eu, ces dernières années, de grandes révolutions - en dehors de l'implant qui est vraiment novateur -, les moyens existants ont amélioré leurs performances, notamment en élargissant le choix offert à la même famille.
Un grand choix de pilules
Dans le domaine des pilules, on note deux évolutions positives : la diminution des doses d'estrogènes - jusqu'à 30, 20 ou même 15 gamma d'éthinylestradiol -, et l'apparition de nouveaux progestatifs mieux tolérés. La baisse du taux d'estrogènes correspond aux pilules dites minidosées. Elle a permis de limiter les gonflements, les douleurs veineuses, les prises de poids ou la stimulation de l'appétit chez certaines femmes. L'arrivée de nouveaux progestatifs est à l'origine de la succession des générations : pilules de première génération comportant du noréthistérone par exemple ; pilules de deuxième génération, dont le chef de file est le lévonorgestrel ; ou pilules de troisième génération avec du gestodène, du norgestimate ou du désogestrel.
La polémique déclenchée par les pilules de troisième génération, accusées d'augmenter le risque thromboveineux, s'est aujourd'hui calmée, d'autant qu'un bénéfice artériel par rapport aux générations précédentes a été observé ; or la fréquence des accidents artériels est plus élevée que celle des accidents veineux.
Depuis peu, on dispose d'un nouveau progestatif inclassable - la drospirénone -, doté d'un léger effet antiminéralocorticoïde (comme la progestérone naturelle). Jasmine (30 gamma d'éthinylestradiol et 3 mg de drospirénone) peut être proposée aux femmes qui ont tendance à faire de la rétention d'eau sous pilule.
En revanche, on note peu de progrès pour la pilule sans règles ; une prise continue sur plusieurs mois est souvent responsable de spottings. De même, il reste à améliorer le problème de l'observance, c'est-à-dire la gestion des oublis. Dix pour cent des IVG seraient dus à un oubli de pilule, dont la majorité intervient à la reprise du traitement après l'arrêt d'une semaine. L'une des solutions serait peut être de prévoir des comprimés placebo en fin de plaquette pour que la femme prenne son contraceptif tous les jours sans interruption. Varnoline existe sous cette forme (21 jours de principe actif suivis de 7 jours de placebo) ; de même, les pilules dosées à 15 gamma d'éthinylestradiol (Minesse et Mélodia), nécessitant 24 jours de traitement (et non 21), comportent 4 comprimés placebo pour pouvoir être prises en continu et éviter les oublis.
DIU et implants progestatifs
Les dispositifs intra-utérins (DIU) ont eux aussi bénéficié d'améliorations. De nombreuses femmes (surtout au-delà de 35 ans) adoptent ce moyen contraceptif. Toutefois, les conséquences sur la fécondité de la femme d'une éventuelle infection utérine font que les médecins français évitent de poser un DIU chez la primipare. Mais l'effet secondaire le plus fréquent est l'existence de règles abondantes, parfois responsables d'anémie. Dans ce contexte, l'arrivée d'un dispositif comportant du lévonorgestrel (Miréna) constitue un réel progrès ; ce dispositif a, en outre, une meilleure efficacité et aurait un certain effet protecteur contre les infections. Son utilisation dans le cadre de la périménopause (et surtout de la ménopause) est à l'étude. Toutefois, NovaT, bien supporté, reste leader du marché.
Autre innovation : l'implant contraceptif à l'étonogestrel (Implanon) placé sous la peau pour une durée de trois ans. Son insertion et son retrait sont réalisés facilement sous anesthésie locale. Son effet est parfaitement réversible et, contrairement au DIU, il peut être proposé aux primipares. Les spottings (chez 20 % des utilisatrices) sont leur seul vrai inconvénient éventuel.
D'après un entretien avec le Dr David Elia, gynécologue, Paris.
Bientôt un patch contraceptif
Les améliorations des moyens contraceptifs existants sont donc nombreuses ; la prochaine (r)évolution attendue est la commercialisation par les Laboratoires Janssen-Cilag d'un patch contraceptif estro-progestatif, à renouveler tous les 7 jours, avec une semaine d'interruption par mois, selon le même schéma que la pilule.
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