LES RECOMMANDATIONS sur la prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse se veulent pratiques, avec pour objectif, bien sûr, d’améliorer la qualité de prise en charge des patients et la prévention des récidives. Elles excluent les ulcères à prédominance artérielle, les soins locaux, la prise en charge de l’insuffisance veineuse (en dehors du contexte de ces recommandations) et la place des cures thermales.
Avant toute chose, il est important de définir la lésion considérée. Un ulcère de jambe à prédominance veineuse est défini comme un ulcère de mécanisme préférentiellement veineux, s’accompagnant d’une artérite oblitérante des membres inférieurs (Aomi) modérée, insuffisante pour expliquer à elle seule la présence de l’ulcère.
La composante veineuse est affirmée sur les antécédents personnels ou familiaux de varices, de thrombose veineuse et/ou d’embolie pulmonaire ; de traumatisme important ou de chirurgie des membres inférieurs ; d’ulcère veineux.
L’index de pression systolique.
La recherche d’une composante artérielle se justifie car elle peut expliquer ou aggraver l’ulcération. Elle est suspectée sur l’existence de facteurs de risque cardio-vasculaires, de lésions athéromateuses et de signes cliniques d’Aomi (notamment abolition des pouls périphériques). Sur ce point, l’index de pression systolique (IPS) prend toute sa valeur. Il se définit comme le rapport entre les pressions systoliques à la cheville et brachiale. Cette mesure, simple à effectuer lorsque le praticien dispose d’une sonde Doppler continu, doit être réalisée chez tout patient porteur d’un ulcère des membres inférieurs, elle permet de confirmer ou d’infirmer l’existence d’une Aomi et d’adapter la compression. En cas d’ulcère veineux pur, l’IPS est compris entre 0,9 et 1,3 ; en cas de forme mixte à prédominance veineuse, il se situe entre 0,7 et 0,9.
Un examen complémentaire est recommandé dans tous les cas d’ulcère des membres inférieurs : l’écho-Doppler veineux. Il confirme la composante veineuse de l’ulcère, en précise le mécanisme et localise les reflux. L’examen veineux est utilement complété d’un examen artériel en cas de signes évocateurs d’Aomi.
Le maître moyen thérapeutique est la compression, à poser en position allongée. Elle peut être réalisée avec des bandes peu élastiques à étirement court (inférieur à 120 % de la longueur initiale), qui réalisent une contention à pression basse au repos ; à étirement long (supérieur à 120 %, mais mal supportées la nuit), compressives ; les bandages multicouches et les bas élastiques de compression. Les auteurs des recommandations tiennent à préciser que seul le terme de compression est retenu dans la littérature internationale. Ils l’utilisent donc dans la rédaction, étant entendu que ce terme recouvre les deux mécanismes d’action contention et compression.
Pression supérieure à 30 mmHg.
La compression à haut niveau se définit comme exerçant une pression supérieure à 30 mmHg. Cette donnée ne peut être évaluée par le patient, mais elle peut être connue en se référant à la notice du fabricant du dispositif utilisé. Cette compression à haut niveau de pression est recommandée dans les ulcères veineux ou à prédominance veineuse avec un IPS de 0,8 à 1,3. Le niveau souhaitable est de l’ordre de 30 à 40 mmHg. A noter qu’il n’existe pas de différence d’efficacité entre les bandes ou les bas. En revanche, en cas d’utilisation de bandes, la technique à multicouches est préférable.
La prescription d’une compression répond à des règles de bonne pratique : le système de compression doit être adapté au cas par cas ; le praticien doit avoir une bonne connaissance des bandages ; le choix de la compression doit tenir compte de l’observance (si elle n’est pas satisfaisante, il faut tenter d’obtenir le maximum tolérable jusqu’à 30-40 mmHg) ; la compression est appliquée soit au lever, soit 24 heures sur 24 (étirement court dans ce cas de figure) ; faire contrôler régulièrement le bandage au cours de la journée ; une formation spécifique des soignants, du patient et de son entourage est souhaitable.
La chirurgie s’adresse aux insuffisances veineuses superficielles en l’absence d’obstruction et de reflux veineux profond axial total, ayant une IPS > 0,85, voire entre 0,7 et 0,85. Une compression au long cours est ensuite destinée à prévenir les récidives. Le recours aux greffes n’est à envisager qu’en cas d’ulcère résistant aux traitements conventionnels depuis plus de six mois et aux ulcères de grande taille (> 10 cm2). Comme souvent, des mesures associées s’avèrent indispensables. Il s’agit de la prise en charge des comorbidités ; de tenir compte du contexte social et de favoriser les exercices physiques. La douleur doit être recherchée systématiquement et évaluée. Enfin, les prélèvements à visée bactériologique ne sont pas recommandés, pas plus que les antibiotiques locaux.
Synthèse et recommandations disponibles sur le site www.has-sante.fr (rubrique publications)
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