La Cnam veut une « gestion médicale » de la procédure

LA CAISSE nationale d’assurance-maladie (Cnam) s’apprête à diffuser une circulaire interne pour donner plus de souplesse à la nouvelle procédure de prise en charge à 100 % des patients en affection de longue durée, comme elle l’avait annoncé (« le Quotidien » des 16 mars et 4 avril). Cette «lettre-réseau», adressée aux directeurs de caisses primaires (Cpam) et aux services du contrôle médical, rappelle que le nouveau protocole de soins est un «élément central de la réforme» car il «consacre le rôle du médecin traitant qui est placé au coeur du dispositif». Le médecin traitant (généraliste pour la quasi-totalité des patients qui en ont choisi un) doit normalement remplir le nouveau formulaire en concertation avec le ou les médecins spécialistes, alors que l’ancien Protocole « Pires » des ALD pouvait être établi indifféremment par le médecin de famille, un médecin spécialiste libéral ou encore un praticien hospitalier.

Selon la Cnam, les services médicaux ont rendu «près de 240000avis» au cours des mois de janvier et février à partir de «plus de 190000protocoles». La moitié des avis rendus concernaient les nouveaux protocoles de soins et «près de 50000 protocoles étaient par ailleurs en instance fin février».

Freiner l’excès de zèle.

La circulaire prend acte des «demandes croissantes d’information» de la part des associations de patients et des professionnels de santé, et des «difficultés» apparues dans la mise en oeuvre du dispositif prévu par la loi Douste-Blazy de 2004. Elle incite donc les Cpam à se garder de tout excès de zèle administratif : «La vérification de la qualité du rédacteur [le médecin traitant, ndlr] est certes le premier point clé du traitement par le service médical des nouveaux protocoles de soins, cela ne doit pas faire passer au second plan la prise en compte indispensable de la nature de l’affection et la situation du patient. La gestion des protocoles doit être avant tout une gestion médicale.»

«Afin de ne pas retarder le recours aux soins des patients», la circulaire pose le principe d’une «procédure dérogatoire» dès lors que «les critères d’admission en ALD sont satisfaits d’entrée de jeu». A titre transitoire, elle autorise le service médical à «accepter une prise en charge à 100% au titre des ALD quand les protocoles de soins sont rédigés par des médecins “non traitants”». Le patient dont la pathologie grave a été reconnue disposera ensuite d’un délai de «6mois» pour faire remplir un protocole de soins en bonne et due forme «par son médecin traitant, qu’il l’ait choisi ou qu’il doive encore le faire». «A l’issue de cette période de 6mois, si le bénéficiaire des soins n’était toujours pas en mesure d’effectuer ces démarches (...), il conviendrait alors de renouveler la procédure dérogatoire», précise la « lettre-réseau ».

Par ailleurs, la circulaire admet l’utilisation de «formulations globales» dans le descriptif des actes et prestations (exonérés du paiement d’un ticket modérateur) qui doivent désormais figurer noir sur blanc sur le nouveau protocole de soins.

La « lettre-réseau » signée par le directeur général de la Cnam détaille aussi les «nouvelles actions de communication» prévues «au premier semestre 2006» : guide pratique à l’usage des médecins libéraux, lettre d’information inédite de l’Assurance-maladie destinée aux médecins hospitaliers et courriers aux présidents des Commissions médicales d’établissement (CME). La Cnam recommande enfin aux caisses d’ «accorder une attention particulière» aux assurés «en situation difficile».