À MOINS D'UN AN de l'élection présidentielle, c'est un cadeau un peu empoisonné que la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) s'apprête à remettre à Xavier Bertrand.
Les propositions de dépenses et de recettes pour son budget 2007, que la Cnam doit transmettre au ministre de la Santé et au Parlement avant le 30 juin, résonnent comme un avertissement au gouvernement engagé sur la voie du retour à l'équilibre de la branche maladie à l'horizon 2009.
Et ne facilitent guère sa tâche en pleine préparation du projet de budget de la Sécu, débattu à l'automne.
Selon le prérapport élaboré par la commission « finances » de la Cnam, qui sera présenté en conseil extraordinaire le 27 juin, la réussite de la première étape de diminution du déficit maladie, conformément au cadrage pluriannuel de la dernière loi de financement de la Sécu - à savoir un passif de 3,5 milliards d'euros à la fin 2007, contre 6,3 attendus à la fin 2006 -, exige, déjà, des mesures de rigueur supplémentaires côté dépenses. Et des dispositions nouvelles côté recettes. « La réduction du déficit suppose de dégager un effet de ciseau positif de deux points entre l'évolution des recettes du régime général (d'assurance-maladie) et celle de ses dépenses », précise le rapport . Voilà ce que suggère la Cnam pour rester dans les clous en 2007.
• Dépenses : la ville et l'hôpital au régime sec.
Pour passer en un an de 6,3 milliards d'euros de déficit à 3,5 milliards, « la progression des dépenses doit être maîtrisée en deçà de 2,5 % », tranche le prérapport, qui propose au gouvernement de fixer un objectif national de dépenses d'assurance-maladie (Ondam) 2007 de « 2,4 % ». Ce taux serait historiquement bas, plus draconien encore que celui de la dernière loi de financement de la Sécu (2,5 % en 2006, en passe d'être dépassé de 600 millions d'euros). Dans le détail poste par poste, la ventilation proposée pour l'Ondam 2007 n'autoriserait aucune marge de manœuvre. Les soins de ville auraient un objectif limité à « 1 % », ce qui, de l'aveu même du rapport, « pose la question de la compatibilité d'une telle progression avec les attentes de revalorisation d'honoraires des professionnels de santé ». Quant à l'Ondam hospitalier, il ne dépasserait pas « 3 % » en 2007 , ce qui suppose à la fois de « consolider le plan d'économies sur les achats hospitaliers et, surtout, de prendre dans les meilleurs délais les mesures de régulation nécessaires au développement maîtrisé de la tarification à l'activité (...) ».
Mais la grosse difficulté, c'est que, pour contenir les dépenses maladie dans ce carcan budgétaire, les économies actuellement programmées pour 2007 (623 millions d'euros de maîtrise médicalisée prévus dans l'avenant 12 à la convention ; 820 millions d'euros attendus de la poursuite du plan Médicament), déjà pas faciles à atteindre, ne suffisent pas. Il faut trouver autre chose.
La Cnam suggère un plan d'économies supplémentaires pour 2007 (720 millions d'euros au total), dont le directeur de l'assurance-maladie, Frédéric van Roekeghem, avait révélé certains éléments dans « le Figaro» (édition du 16 juin). Dans son rapport, la Cnam vise d'abord le médicament pour une économie globale de 480 millions d'euros : « 310 millions » seraient obtenus par des mesures de régulation du prix des produits (médicaments « à fort volume et à prix élevé », génériques « trop chers », fausses innovations) ; le reste des économies proviendrait, d'une part, de la suppression des préparations magistrales (sauf pédiatriques et certaines dermatologiques), pour « 50 millions », et, d'autre part, d'actions sur « les marges ou le chiffre d'affaires des grossistes-répartiteurs » (120 millions).
Maîtrise comptable ?
Mais le médicament n'est pas la seule cible d'économies. Le rapport propose la mise en œuvre pour 120 millions d'euros de « mesures de nomenclature ciblées », en clair, de baisses de tarifs, qui rappelleront forcément aux médecins libéraux l'époque de la maîtrise dite comptable. Après la baisse de certains actes de biologie, Frédéric van Roekeghem a cité dans « le Figaro » « la médecine nucléaire ». D'autres spécialités pourraient être touchées. La Cnam propose, en outre, une « intensification » de la lutte contre les fraudes et des actions de vérification des droits pour « 60 millions » et la mise en place d'objectifs quantifiés de « prescriptions de transports » dans les établissements hospitaliers (60 millions).
La Cnam conclut ce chapitre « dépenses » en soulignant que ses propositions ne seront suffisantes qu' « à condition qu'il n'y ait pas d'autres mesures » visant à alourdir ses remboursements.
• Recettes : que l'Etat paye ses dettes.
Certaines recettes 2006 exceptionnelles n'étant pas reconductibles (taxation anticipée des anciens PEL, relèvement de la taxe sur le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique), le rapport de la Cnam estime qu'il faut trouver « 1,8 milliard d'euros » de recettes nouvelles pour espérer une évolution compatible avec les prévisions de déficit. Sous quelle forme ? Prudente, la Caisse souhaite que les mesures qui seront prises « permettent d'accroître l'égalité face aux prélèvements sociaux, notamment en matière de prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine et les revenus de remplacement (...) ».
Elle recommande, en revanche, des mesures qui n'avaient pas été retenues l'an passé et visant à apporter des recettes « pérennes » à l'assurance-maladie sous l'effet de « transferts entre administrations publiques ». Le message est clair : que l'Etat commence par payer ses dettes à la Sécu. La compensation des exonérations de cotisations ou encore le rattrapage progressif du différentiel de cotisations à l'assurance-maladie de l'Etat-employeur par rapport aux employeurs du secteur privé pourrait procurer à l'assurance-maladie plusieurs centaines de millions d'euros.
De l'aveu de la Cnam, les revalorisations d'honoraires seront dures à conjuguer avec l'austérité.
| Proposition de ventilation de lOndam 2007 | |
| Soins de ville | 1 % |
| Etablissements de santé | 3 % |
| Médico-social | 6,7 % |
| Ondam | 2,4 % |
| Source : Lfss 2006 (annexe) | |
| Synthèse des mesures détaillées sur les dépenses pour 2007 | |
| MESURE | ECONOMIES TOUS REGIMES EN MILLIONS D'EUROS |
| Maîtrise médicalisée/avenant 12 | 623 |
| Plan Médicament | 820 |
| Mesures sur le prix des médicaments | 310 |
| Mesures sur les préparations magistrales | 50 |
| Mesures sur les grossistes-répartiteurs | 120 |
| Mesures nomenclature | 120 |
| Lutte contre la fraude | 60 |
| Mesures sur les prescriptions de transport | 60 |
| Total | 2 163 |
| Source : CNAM | |
| Prévision de recettes et dépenses du régime général dassurance-maladie 2006-2009 (en milliards deuros) | ||||
| 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | |
| Recettes | 125,8 | 130,9 | 136,3 | 141,9 |
| Dépenses | 131,9 | 134,5 | 138,0 | 141,3 |
| Solde | 6,1 | 3,5 | 1,7 | 0,6 |
| Source : Lfss 2006 (annexe) | ||||
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