La CNAM revendique le droit à de nouvelles compétences

Le conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) va se prononcer aujourd'hui sur des orientations stratégiques proposées par la direction de la caisse. La teneur de ce document de travail de 50 pages, que « le Quotidien » s'est procuré, n'est pas sans rappeler un certain plan stratégique conçu il y a quatre ans par le précédent directeur de la CNAM, Gilles Johanet.

Même s'il prône le développement des rémunérations forfaitaires ou mixtes au détriment du paiement à l'acte, jugé « inflationniste », le nouveau document ne devrait pas trop choquer les médecins libéraux qui avaient fulminé contre les idées du plan Johanet (recertification, conventionnement sélectif...).
Au contraire, la CNAM réaffirme dans ce texte son engagement en faveur d'une amélioration de la qualité des services rendus par les caisses aux professionnels de santé, comme aux assurés sociaux et aux entreprises (auxquelles sont versées les indemnités journalières).
En revanche, tout comme le plan de 1999 (qui suggérait 30 milliards de francs d'économies à l'hôpital public relevant de l'Etat), ce nouveau document affiche clairement l'ambition de la caisse d'élargir son champ de compétences, autrement dit de « reprendre la main », à l'heure où un Haut Conseil de 53 membres discute de son avenir et prépare la réforme attendue en 2005.
Au sein de la CNAM, certains y voient même un message adressé à cette instance pour l'inciter à se cantonner aux questions de financement. Pour Jean-Claude Mallet, administrateurs FO de la caisse nationale, ces orientations stratégiques « donnent quelque part des éléments de réflexion dans le débat actuel mais visent surtout à préparer les COG » (conventions pluriannuelles d'objectifs et de gestion). La CNAM s'apprête en effet à signer avec le gouvernement deux COG (pour ses branches maladie et accidents du travail), contrats pluriannuels fixant les enveloppes financières, les objectifs ainsi que les cahiers des charges, ou obligations réciproques, de l'Etat et du régime général de l'assurance-maladie en matière de gestion du risque et de régulation des dépenses de santé. Annoncées en théorie pour la fin de l'année, les deux prochaines COG 2004-2007 de la CNAM font en fait toujours l'objet de négociations avec le gouvernement. Celles-ci pourraient être épicées par la farouche détermination de la CNAM à « participer à la modernisation du système de soins ».
Ainsi, dans son document de travail, la caisse nationale indique qu'elle « ne peut laisser le gouvernement seul par rapport aux choix dictés par les équilibres ou déséquilibres financiers ». Elle juge « nécessaire que, par rapport aux espoirs, aux craintes exprimés par la population sur le devenir de l'assurance-maladie et par conséquent du système de santé, la CNAM détermine une politique en participant aux choix des pouvoirs publics, en faisant connaître ses critiques, ses propositions ».
La caisse souhaite établir « un compte-rendu d'exécution » de la loi de financement de la Sécurité sociale pour permettre au gouvernement et au Parlement de connaître l' « impact » des mesures prises l'année précédente et leur « adéquation » avec les besoins et attentes des assurés sociaux.
« Il appartient aux instances politiques », reconnaît la CNAM, « de faire la synthèse entre le besoin ressenti par la population, le besoin accepté et le besoin socialisé », aboutissant in fine à « la définition des soins remboursables ». Mais « l'assurance-maladie, car elle représente le corps social, ne peut être étrangère à ces choix stratégiques et éthiques et elle doit donner son avis sur les décisions qui sont proposées au Parlement », souligne la caisse. Cet avis sera « au préalable soumis à des règles d'élaboration strictes touchant les domaines médical et social », au moyen notamment d'une « grille d'appréciation pour laquelle des hiérarchies de valeurs devront être définies ».
Par ailleurs, la CNAM voudrait avoir enfin son mot à dire sur « la fixation du taux de remboursement » (et donc aussi la fixation du ticket modérateur), domaine réservé des pouvoirs publics jusqu'à présent. « S'il apparaît un domaine qui doit être partagé entre l'Etat et l'assurance-maladie, c'est bien celui qui concerne le niveau de remboursement, et (elle) doit en plus considérer les positions des organismes complémentaires », lit-on dans le document.
Les auteurs suggèrent d'ailleurs d'organiser la concertation de tous les régimes complémentaires au niveau national et régional. Ils évoquent l'idée d' « une conférence annuelle regroupant l'ensemble des régimes de protection sociale ».
Le document de la caisse, qui n'est pas définitif, mentionne enfin quelques idées nouvelles, comme les « contrats individuels de bon usage des soins » pour les assurés ou la fusion de tous les fonds de modernisation du système de soins en un seul fond, géré par la CNAM.