Chaque année, au début de la trêve estivale, la CNAM se livre à un exercice redoutable mais fort utile au gouvernement dans sa préparation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) : elle identifie les gisements d’économies et traque les « marges » d’efficience dans le système de soins. Cette fois, l’exercice prend un relief particulier puisque Nicolas Sarkozy a annoncé que l’ONDAM progresserait de 2,9 % pour 2011. Afin de tenir cet objectif ambitieux, la CNAM propose d’agir sur les modes de recours aux soins, la productivité des offreurs et les tarifs et l’évolution. Tour d’horizon.
•Parcours de soins hétérogènes. La CNAM suggère une « évaluation plus systématique des disparités des pratiques des professionnels et des parcours de soins des assurés ». Des disparités qui conduisent à des « rentes » ou des « inefficiences d’organisation ». Les écarts géographiques sont particulièrement visés. À démographie comparable, la consommation de soins « varie de 26 % entre régions extrêmes », l’amplitude étant plus importante pour les soins de ville (40 %) que pour les soins hospitaliers (17 %). Entre départements, l’écart atteint 50 % ! Un part importante de ces disparités s’explique par des « différences de coûts de traitement, à pathologie comparable », accuse le caisse. Rapporté à la population totale de chaque région, le coût par habitant de la prise en charge des ALD est très variable (de 870 à 1 450 euros). Pour la caisse, les écarts constatés dans les coûts de traitement pour des pathologies identiques « renvoient à l’hétérogénéité des processus de soins ». Deux exemples ? En 2008, la part des patients hospitalisés pour débuter un traitement par insuline varie de 10 % à 30 % selon les régions. Et la part des patients insulino-traités qui ont recours à une infirmière libérale pour leurs injections d’insuline varie de 6 à 45 %.
• Disparités de pratiques. La caisse relève pêle-mêle de fortes disparités régionales de recours à la chirurgie (pour la cataracte, 40 % des écarts sont « inexpliqués », les différences sont également importantes sur les interventions des varices, les taux de réhospitalisation, le recours à l’opération de l’œsophage…), en matière de prescription médicamenteuse (le taux de prescription dans le répertoire est très inégal de même que la dépense moyenne de prescription par patient), mais aussi des disparités fortes dans la fréquence et la durée des arrêts de travail (le taux d’arrêts longs de plus de 180 jours pour dépression ou trouble névrotique varie de 1 à 4) ou encore dans le recours aux modes de transports sanitaires… Le rapport de la CNAM souligne également, comme par le passé, le développement et l’organisation « insuffisants » de la prise en charge ambulatoire dans notre pays.
• Prix excessifs dans certains secteurs. La CNAM identifie des postes de dépenses qui méritent, selon elle, d’être « ajustés ». Elle estime que la dépense de biologie par habitant apparaît « plus élevée que chez nos voisins » (plus d’un tiers de celle de l’Allemagne ou de l’Angleterre, plus du double de celle de l’Espagne). Plus généralement, l’assurance-maladie suggère une réflexion « globale » sur l’ensemble des tarifs facturés à l’assurance-maladie et cite l’opération de la cataracte, acte chirurgical le plus pratiqué en France (590 000 opérations en 2008). Enfin, elle constate une offre de soins de suite et de rééducation fonctionnelle « inégalement répartie avec des disparités de coûts ».
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