DEPUIS deux ans, les nouvelles modalités de classement de la maladie veineuse chronique commencent à être mises en application. On parle maintenant des « affections veineuses chroniques », et il est désormais indispensable de classer avant de traiter. En France comme dans les pays industrialisés, 20 % des femmes sont atteintes par ces troubles. Les hommes sont trois fois moins souvent concernés. Quelques facteurs de risque sont bien connus : l'hérédité (facteur déterminant), les grossesses, la surcharge pondérale, la sédentarité (facteurs aggravants). L'incidence de la maladie augmente avec l'âge, dans les classes sociales défavorisées (travail en orthostatisme prolongé), et surtout dans les régions du monde où elle est mieux comptabilisée.
On distingue sept classes en fonction des signes cliniques, de C0 à C6. La première (C0) correspond aux patients sans signe d'affection veineuse. Viennent ensuite les classes C1 (télangiectasies), C2 (insuffisance veineuse superficielle apparente) et C3 correspondant à l'œdème veineux. La classe C4 est maintenant divisée en deux parties (C4a et C4b), selon la gravité des troubles trophiques. La classe C6 correspond au stade ultime des affections veineuses chroniques, celle où existent des ulcères variqueux. Chaque patient, quelle que soit la classe clinique à laquelle il appartient, peut être asymptomatique ou au contraire symptomatique : lourdeurs, crampes, jambes lourdes, paresthésies.
Traitement en fonction du stade.
Le traitement est envisagé en fonction du stade clinique.
- Pour les patients C0 symptomatiques, on propose des veinotoniques et/ou une compression de classe 1.
- A partir de la classe C1, asymptomatique ou paucisymptomatique, il faut d'abord réaliser un bilan précis par écho-doppler pour vérifier l'absence de point de fuite significatif entre les réseaux veineux superficiels et profonds et que les réseaux veineux apparents sont bien des télangiectasies isolées. Ensuite, il importe de déterminer le préjudice esthétique. On peut proposer une microsclérothérapie, en sachant que le laser n'a pas fait la preuve de son efficacité dans cette classe.
- Le stade C2 est celui de l'insuffisance veineuse superficielle, de la grande ou de la petite saphène. De vrais progrès thérapeutiques sont apparus. Pour un stade C2, jusqu'à présent, le traitement standard est le stripping. A cela s'ajoutent maintenant trois nouveaux traitements endoveineux. Le premier est l'injection d'une mousse sclérosante à travers un cathéter sous contrôle échographique. Ce qui donne des résultats très satisfaisants, avec une réduction des récidives. Le traitement n'est pas douloureux, n'impose pas d'immobilisation ni d'arrêt de travail.
Ensuite, on peut proposer deux autres nouvelles méthodes. D'abord la méthode « Venus Closure » : elle utilise la radiofréquence, qui chauffe la paroi veineuse ; ensuite le laser endoveineux. Dans ces deux dernières méthodes une hospitalisation est nécessaire car une anesthésie loco-régionale doit être réalisée. De plus, seules les veines rectilignes peuvent être traitées.
Le traitement conservateur reste toujours de mise, de grands progrès ayant été réalisés pour les bas de compression élastique en microfibres, devenus jolis et confortables.
- Le stade C3 est celui de l'œdème d'origine veineuse. La compression élastique est importante et les autres traitements déjà cités peuvent être proposés.
- Le stade C4 est celui des troubles trophiques. On distingue C4a, comportant une pigmentation et/ou un eczéma variqueux. Les considérations esthétiques passant au second plan à ce stade, le patient doit être orienté vers un traitement radical, associé à une compression élastique (classe 3 puis 2 après le traitement). Le C4b correspond à une aggravation des troubles trophiques, avec hypodermite et/ou atrophie blanche. Le choix thérapeutique est aussi radical dans ce cas.
- Le stade C5 est celui de l'ulcère veineux cicatrisé.
- Le stade C6 est celui de l'ulcère veineux actif. Ce sont les stades ultimes des affections veineuses chroniques. Le bilan écho-doppler est toujours de mise. Il permet de vérifier la présence ou non d'un reflux veineux profond. S'il existe une insuffisance veineuse profonde associée à l'insuffisance veineuse superficielle, on peut penser qu'il y a des séquelles de thromboses veineuses profondes ; l'insuffisance veineuse profonde primitive est en effet exceptionnelle. Il est utile de rappeler l'intérêt d'une compression élastique efficace après un épisode de thrombose veineuse profonde afin de ne pas voir le patient évoluer vers une maladie veineuse postthrombotique et son cortège de complications trophiques.
Pronostic.
Le pronostic dépend du stade. S'il s'agit d'une insuffisance veineuse superficielle isolée sans trouble trophique associé (C1 à C3), les nouveaux traitements sont résolutifs. Dans le cadre d'une affection veineuse chronique sévère (C4 à C6), on dispose, en complément des méthodes endoveineuses, de traitements palliatifs (compression élastique) de très bonne qualité sur le long cours.
En cas d'insuffisance veineuse profonde, le pronostic est moins bon, car on ne peut pas, généralement, traiter le réseau veineux profond. La compression à vie est indispensable. Lorsqu'il existe des séquelles de thrombose veineuse profonde, c'est le plus mauvais pronostic. La présence d'un reflux et/ou d'obstructions est associée à un risque important d'ulcères récidivants, malgré la compression efficace.
Article réalisé avec l'aide du Dr Jean-Pierre Gobin, secrétaire général adjoint, chargé de la formation à la Société française de phlébologie.
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