LA MEDECINE EN 2003
En France, plusieurs centaines de personnes font, chaque semaine, l'objet d'une intervention de chirurgie réfractive dans le but d'améliorer leur vision et de se débarrasser de leurs lunettes. Un engouement, partagé par les chirurgiens et les patients, que les promoteurs de cette technique n'auraient jamais osé imaginer, lors de son introduction, il y a près de vingt ans.
Au moins 95 % de ces opérations font appel au laser Excimer pour un myopie, un astigmatisme ou une hypermétropie et la moitié d'entre elles s'effectuent selon un protocole de kératoplastie lamellaire automatisé (LASIK). La baisse notable de la fréquence des complications et la plus grande importance donnée aux effets secondaires frappent les chirurgiens. Obtenir une acuité visuelle de 10/10 n'est plus le seul objectif ; chirurgiens et patients veulent une acuité visuelle parfaite, une absence d'effets secondaires et la disparition des complications. Ces objectifs peuvent être atteints, bien entendu pas à 100 %, mais nous ne sommes plus très loin de l'asymptote.
Pour le moment, la correction de la presbytie est possible chez l'hypermétrope, moyennant diverses variations de modalités de traitement laser, mais toujours au prix d'une faible myopie, bilatérale ou non, ou d'une bascule visuelle. Le sujet emmétrope est plus mal loti et la solution claire n'existe pas. Quant au myope, seule la sous-correction répond, et encore insuffisamment, à la question.
L'ablation du cristallin clair pour placer une lentille intraoculaire multifocale est une option très invasive, donnant de bons résultats, variables selon les équipes. Le bon sens recommande la prudence avant de préconiser d'enlever un organe sain et encore clair pour une correction de presbytie. Cette chirurgie est la même que celle de la cataracte, qui n'est pas sans lendemain dans 0,75 % des cas. Ce risque de complications, que l'on peut considérer comme faible lorsqu'il s'agit de traiter une cataracte installée, devient facilement inacceptable autrement.
Les patients bien examinés, par des équipes sérieuses, et correctement opérés ne courent pas de risques connus inacceptables, loin de là. La discussion sur les risques est l'objet de nombreuses mesures réglementaires, mais, en définitive, la parole est au preneur du risque : le patient.
Des techniques appelées à se développer
La chirurgie réfractive est aussi une chirurgie pilote, car elle seule modifie une fonction objective, mais uniquement pour convenance personnelle. C'est un cas de figure encore très rare, qui sera certainement de plus en plus fréquent.
Les facteurs limitant le développement de la chirurgie réfractive sont multiples : le premier réside dans l'absence de prise en charge par l'assurance-maladie, qui écarte de l'indication la population la moins favorisée. Il est même surprenant qu'autant de Français se soient fait opérer dans un tel contexte. Les autres facteurs sont la relative faiblesse de la diffusion des lentilles de contact (moitié moins que dans d'autres pays avancés), l'hostilité de principe de nombreux ophtalmologistes purement médicaux, la faible implication hospitalière, les campagnes des fabricants d'optique, les efforts publicitaires des opticiens, les craintes des candidats et surtout l'ignorance du champ ouvert. Il est cependant certain que le futur s'inscrit forcément vers la lente régression, chez l'adulte, des lunettes en tant que correction optique permanente et privilégiée. Mais ce sera l'espace d'au moins une génération pour arriver à une proportion significative.
Hôpital Foch, Suresnes et hôpital Américain, Neuilly-sur-Seine
La prothèse, alternative en cas de contre-indication au laser
Le secteur des prothèses repose sur le développement des lentilles intraoculaires phaques, ou pseudophaques, chez le presbyte. Ces implants sont connus depuis presque vingt ans et bénéficient périodiquement d'améliorations. Les bonnes indications sont les amétropes hors des normes de l'intervention laser, ainsi que les contre-indications du laser liées au globe oculaire : cornée mince ou altérée, etc. Ces implants constituent une arme supplémentaire et ils sont amenés à un essor certain, tant il est vrai qu'ils sont présentés comme réversibles et source d'une très bonne qualité visuelle subjective et objective. Ce dernier point est avéré et des indications formelles peuvent être dégagées à partir des investigations préopératoires et des désirs des patients. Mais cette chirurgie ne peut être comparée à l'apparente aisance du processus laser. Il est rare que les candidats placés devant l'alternative choisissent l'opération intraoculaire plutôt que le laser et l'information n'y change pas grand-chose. Qui l'emportera des techniques additives ou soustractives ? La réponse sera donnée par le choix des secteurs Recherche et développement, des chercheurs et des industriels.
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