REFERENCE
Une enquête multicentrique, portant sur 630 malades (760 HI) réalisée par l'Association française de chirurgie, a précisé certaines caractéristiques des patients et analysé les types d'interventions proposées. Dans 12 % des cas, les sujets étaient obèses (indice de masse corporelle > 30) et 18 % avaient des hernies bilatérales. Le type d'anesthésie variait selon les équipes, mais en moyenne 15 % des interventions ont été effectuées sous anesthésie locale, 17 % sous anesthésie locorégionale, et 68 % sous anesthésie générale ; 92 hernies (12 %) étaient des récidives dont près de la moitié directes, quel qu'ait été le traitement initial. Ce taux paraît important, mais il a été démontré que le risque de récidives augmentait avec le nombre de réinterventions.
La coelioscopie a été le traitement le plus souvent proposé, surtout par voie extrapéritonéale (38 % des HI primitives, 35 % des récidives), suivie par les prothèses posées à ciel ouvert (plug, Lichtenstein... 29 %) et par les raphies (20 %). D'une façon générale, les prothèses apparaissent comme le traitement de choix des récidives (92 %).
Les complications le plus souvent rapportées étaient des plaies de l'artère épigastrique sous coelioscopie (0,8 %). La comparaison avec les chiffres des années précédentes a révélé une tendance à la diminution des raphies, et notamment des interventions de Shouldice (sutures par quatre sujets de fils non résorbables réalisables sous anesthésie locale), une augmentation des techniques ouvertes sans tension (Lichtenstein), et un doute quant à l'intérêt des techniques coelioscopiques privilégiant les voies extrapéritonéales.
L'étude des coûts a été possible chez 545 patients en tenant compte des frais de personnel, de consommables, du bilan préopératoire, de l'hébergement, de la prothèse. La comorbidité augmente considérablement le coût, les interventions de Rives, de Stoppa (plaque posée à ciel ouvert par voie extrapéritonéale, interventions lourdes et plus délabrantes, recouvrant les orifices inguinaux et cruraux) et la coelioscopie étant les plus onéreuses. Le raccourcissement de la durée de séjour réduit le coût de la prise en charge.
Le choix des prothèses dépend de leur biofonctionnalité puisqu'elles vont se substituer au fascia endo-abdominal. Les critères de qualité exigés sont leur non-modification physicochimique dans les tissus de l'hôte, leur stérilisation facile, leur caractère non résorbable, non allergisant, non soumis à l'hydrolyse. Elles ne doivent pas être mises en contact avec les anses digestives. Le polypropylène se retrouve dans de nombreuses prothèses sous forme d'un treillis macroporeux d'emploi facile car doté d'une certaine rigidité, sa mémoire après enroulement sur lui-même pour l'introduction dans le trocart permettant un meilleur déploiement et pouvant éviter parfois sa fixation.
Des études contrôlées ont démontré la supériorité de la technique de Shouldice sur d'autres types de raphies. Cette technique, réalisée par ses concepteurs sous anesthésie locale, a permis de reculer les limites des indications de la chirurgie et de raccourcir la durée de séjour.
Comparés aux résultats de prothèses par voie inguinale (Lichtenstein, plug), ceux de la raphie apparaissent contrastés. La prothèse entraîne moins de douleurs, mais autant de récidives pour les HI indirectes, moins pour les directes). Si on compare la raphie à la coelioscopie, on constate que cette dernière, au prix d'un coût plus lourd et d'un temps opératoire plus long, entraîne moins de douleurs et autorise une reprise du travail plus précoce. Le recul et le nombre de malades sont insuffisants pour conclure en termes de récidives.
La comparaison des prothèses posées par voie inguinale avec celles posées sous coelioscopie montre, ici encore, un moindre taux de douleurs postopératoires et de complications, une reprise de travail plus rapide après abord coelioscopique.
Il est difficile de fixer des directives précises pour chaque type de HI. On peut toutefois affirmer que l'anesthésie locale représente un risque infime en l'absence d'allergie, que la HI oblique externe du sujet jeune ne requiert pas de prothèse systématique ou que l'intervention de Stoppa (grande prothèse prépéritonéale) trouve ses meilleures indications dans les HI bilatérales et/ou volumineuses et/ou récidivées.
On peut aussi déconseiller les prothèses lors des HI étranglées avec atteinte digestive, rejeter la technique de coelioscopie par voie intrapéritonéale exclusive (IPOM), affirmer qu'une prothèse doit déborder largement l'enveloppement du sac et conseiller une grande prudence en cas de fixation d'un treillis en évitant les trajets vasculo-nerveux.
Dans l'avenir, une meilleure connaissance des anomalies du collagène observées au niveau du fascia endo-abdominal permettra peut-être de définir un groupe de malades à haut risque de récidive candidats à une prothèse d'emblée.
D'après le rapport du 103e Congrès de chirurgie des Drs S. Rohr et P. Verhaeghe.
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