La carotide, vigie des coronaires

LA DÉCOUVERTE auscultatoire d'un souffle carotidien même de faible intensité devrait inciter à la mise en place de stratégies thérapeutiques de modification du risque cardio-vasculaire. Une métaanalyse de près de 17 300 patients inclus dans 22 études pour un total de 62 413 patients-années de suivi montre en effet que le risque d'infarctus du myocarde ou de décès par maladie cardio-vasculaire est majoré lorsqu'il existe un rétrécissement symptomatique de la lumière carotidienne. L'idée de s'intéresser à l'impact sur le devenir cardio-vasculaire des souffles carotidiens n'est pas neuve. Déjà, au cours des années 1980, plusieurs études avaient montré que le pronostic cérébral était plus lié au degré de la sténose qu'à son existence propre. En se fondant sur ces données, l'indication d'une endartériectomie n'avait été posée que si la sténose était sévère (de 70 à 90 %).

Une métaanalyse de vingt-deux articles.

L'équipe du Dr Christopher Pickett s'est intéressée au lien plus global entre l'existence de plaques d'athérome sur les carotides et le risque de maladie cardio-vasculaire. Pour cela, ils ont eu recours à une métaanalyse de vingt-deux articles publiés sur ce sujet, dont vingt ayant trait à une étude de cohorte. Au total, 17 295 patients ont été inclus (273 par étude en moyenne) et le suivi a porté sur 62 413 patients-années (quatre années). L'incidence des infarctus du myocarde chez les sujets présentant cliniquement un souffle carotidien s'est établie à 3,69 par patients-années contre 1,86 chez les personnes asymptomatiques. Le taux de décès par maladie cardio-vasculaire annualisé était, lui aussi, majoré lorsque le patient souffrait de sténose carotidienne (2,85 pour 100 patients-années, contre 1,11).

Actuellement, les recommandations américaines conseillent la mise en place d'un traitement de prévention secondaire chez les sujets souffrant de sténose carotidienne symptomatique. Cette prise en charge a pour but de modifier les facteurs de risque cardio-vasculaire : aspirine, hypolipémiants et antihypertenseurs si nécessaire (inhibiteurs de l'enzyme de conversion en première intention). Il semblerait donc légitime de proposer un traitement de ce type devant tout souffle carotidien avant la réalisation d'examens complémentaires permettant de préciser s'il existe une indication chirurgicale ou de traitement par voie endovasculaire.

Des limites.

Les auteurs reconnaissent que ce travail reste limité par la méthodologie choisie. Le nombre d'études incluses est en effet limité, la durée de suivi des patients pourrait aussi avoir influé sur les résultats. Ils précisent enfin que la reconnaissance d'un souffle auscultatoire est opérateur dépendant et que la sensibilité de ce test est très limitée (11 à 51 %), bien que sa spécificité soit grande (94-99 %). Enfin, ils ajoutent que leur étude n'a pas pris en compte la survenue d'accidents vasculaires cérébraux non mortels et que la prise en compte de ce facteur pourrait, elle aussi, modifier les résultats.

« The Lancet », vol. 371, pp. 1587-1594, 10 mai 2008.