La bronchoscopie guidée par l'imagerie

Les nouvelles techniques endoscopiques sont en plein essor. C'est par exemple le cas de l'exploration alvéolaire grâce au microscope confocal, de l'emploi des valves unidirectionnelles dans l'emphysème ou du traitement de l'asthme par thermoplastie. Cette dernière technique, en évaluation, consiste à atrophier par radiofréquence le muscle lisse bronchique pour réduire ou faire disparaître l'hyperréactivité bronchique de l'asthme (1).

Concernant plus spécialement la bronchoscopie souple pour le diagnostic des lésions bronchiques, son rendement est excellent lorsque les lésions bronchiques sont proximales.

En revanche, il s'effondre lorsque les lésions bronchiques sont distales. Pour les envahissements ganglionnaires médiastinaux au contact de la voie aérienne, le rendement des ponctions « à l'aveugle » restait améliorable. Dans ces situations, l'imagerie permet de faciliter et de guider les prélèvements par voie endoscopique des lésions tumorales (2). Les instruments peuvent être guidés soit par l'imagerie virtuelle associée à des systèmes de localisation dans l'espace, soit par l'usage de sondes d'échographie miniaturisées. Enfin, la tomographie par émission de positons (TEP) augmente la sensibilité de reconnaissance des lésions malignes.

La navigation électromagnétique.

Les prélèvements cytologiques ou biopsiques par voie endobronchique des nodules périphériques peuvent être guidés sous amplificateur de brillance. Cette technique a toutefois des limites, en particulier pour des lésions de petite taille (de l'ordre de 2 cm) ou très périphériques, situées sur le tiers externe du poumon.

Dès 2002 (3), l'emploi d'une minisonde échographique radiale, poussée dans les bronches via le bronchoscope, a permis de repérer la tumeur, de cibler la zone à biopsier et d'obtenir le diagnostic dans plus de 80 % des cas, sans influence de la taille de la lésion, en particulier lorsque la sonde est située dans la tumeur et ne lui est pas simplement adjacente. Les lobes supérieurs restent toutefois plus difficilement accessibles.

Toujours en cas de tumeur périphérique, la navigation électromagnétique est une méthode très récente de guidage, analogue par exemple à celle que permet la cartographie par GPS (Global positionning system) pour les véhicules automobiles (4). Les cartographies de la tumeur et des bronches sont enregistrées par tomodensitométrie thoracique. Le canal opérateur du bronchoscope peut être étendu en périphérie par un cathéter souple dirigeable, dont l'extrémité est équipée d'un capteur métallique. Le patient est placé dans un champ électromagnétique, qui permet de repérer ce capteur. L'image du capteur est renvoyée dans celle du scanner préalablement enregistrée. Quand la tumeur est atteinte, le capteur est remplacé par la pince à biopsie. Les résultats obtenus avec cette méthode sont au moins équivalents à ceux de l'échoendoscopie, le diagnostic étant établi dans 76 % des cas dans l'expérience acquise à Saint-Etienne.

Le guidage du bronchoscope et de la pince vers la cible peut également être réalisé en temps réel par scopie tomodensitométrique. Cette technique entraîne cependant une irradiation des membres de l'équipe médicale et du patient. Elle peut être intéressante si l'échographie ou la navigation électromagnétique ne sont pas accessibles. Les adénopathies médiastinales font habituellement l'objet d'une ponction transbronchique à l'aiguille classique, le repérage par l'examen tomodensitométrique ayant été réalisé au préalable. Les données de la littérature permettent de conclure à la haute spécificité de cette méthode en cas de métastases ganglionnaires médiastinales des cancers bronchiques non à petites cellules (5). Le rendement diagnostique est d'environ 70 %. Ce rendement a progressé jusqu'à 80-85 % (6) grâce au repérage des ganglions par l'échographie radiée. Avec cette méthode, la ponction du ganglion n'était cependant pas réalisée en temps réel. Le progrès décisif est venu des nouveaux échobronchoscopes linéaires, qui permettent, dans le même temps, de repérer et de ponctionner le ganglion. Le rendement diagnostique actuel dépasse 95 % (7).

Le recours à un traceur métabolique.

Le choix du ganglion médiastinal à ponctionner peut également être guidé par tomographie par émission de positons. Le traceur « métabolique » est le 5 fluorodéoxyglucose, un analogue du glucose marqué au fluor 18, qui est capté de façon assez élective par les cellules tumorales malignes. Selon un travail très récent portant sur 20 patients, l'échographie endobronchique temps réel peut, couplée à la TEP, avoir une sensibilité, une spécificité et une valeur prédictive négative de 100 % (8). Ces résultats sont évidemment à confirmer. La place du diagnostic chirurgical médiastinal serait alors réduite, en particulier dans le bilan médiastinal initial du cancer bronchique. La navigation électromagnétique, comme dans le cas des tumeurs périphériques, peut aussi guider la ponction d'une adénopathie médiastinale. Les premiers résultats de cette méthode, certes préliminaires, sont encourageants.

Enfin, il est possible, bien sûr, de réaliser une ponction des adénopathies postérieures du médiastin, au contact de l'axe oesophagien, par voie transoesophagienne avec guidage écho en temps réel. L'emploi de cette méthode, avec repérage par la TEP des ganglions à biopsier, a permis par exemple dès 2004 d'éviter la moitié des interventions chirurgicales d'exploration du médiastin (9).

Ainsi, l'imagerie permet de guider les prélèvements endoscopiques et d'utiliser la bronchoscopie souple dans des zones qui étaient difficiles à explorer.

* Hôpital Nord, Saint-Etienne.

(1) Cox G et coll. N Engl J Med 2007; 356(13):1327-37

(2) Febvre M, Vergnon JM. Rev Mal Respir 2006 ; 23(5Pt3):16S28-16S35.

(3) Herth FJ et coll. Eur Respir J 2002;20:972-4.

(4) Schwarz Y et coll. The first human study. Chest 2006;129:988-94.

(5) Holty J-EC et coll. Thorax 2005;60:949-55.

(6) Herth F et coll. Chest 2004;125:322-325.

(7) Yasufuku et coll. Lung Cancer 2005;50:347-54.

(8) Faber J et coll. Rev Mal Respir 2006;23:37-42.

(9) Kramer H et coll. Thorax 2004;59:596-601.