Disponibles
Plusieurs marqueurs biologiques cardiaques sont disponibles, parmi lesquels la protéine C réactive (CRP), la troponine, l'IMA (Ischemia Modified Albumin), la Papp-A (Pregnancy-associated plasma protein A), le peptide natriurétique de type B (BNP) et la myéloperoxidase (MPO).
Troponine
La troponine a un intérêt diagnostique et pronostique démontré dans les syndromes coronariens aigus, rappelle le Dr Chiche.
IMA
L'IMA est un marqueur de l'ischémie myocardique transitoire : au contact du myocarde ischémique, l'albumine se modifie et sa capacité de fixer le CO est réduite. Ce test simple et précoce est séduisant, comme en témoignent des travaux récents menés chez des patients ayant présenté une ischémie au cours d'une intervention coronaire percutanée (1). Pour démontrer l'origine ischémique des lésions, l'IMA a une meilleure sensibilité que l'ECG prolongé au décours de la douleur et que la troponine à l'admission.
Papp-A
Comme son nom l'indique (Pregnancy-associated plasma protein A), la Papp-A est habituellement sécrétée par le placenta, mais peut, dans certains cas, être produite par les cellules musculaires. Cette métalloprotéinase est également un cofacteur de l'insuline. Son taux s'élève en cas de plaque instable (2), et elle a une valeur prédictive pronostique en terme de mortalité après revascularisation.
MPO
Quant à la MPO, une étude sur 604 malades vus aux urgences pour douleur thoracique a montré qu'un seul dosage à l'admission permet de prédire le risque précoce d'infarctus du myocarde même lorsque la troponine est négative, ainsi que le risque d'événements cardiaques majeurs et de décès dans les trente jours à six mois qui suivent (3). La valeur pronostique de cette enzyme provenant des polynucléaires neutrophiles se révèle supérieure à celle de la CRP. Chez les patients avec syndrome coronarien aigu, plus le taux de MPO est élevé, plus le pronostic est lourd (4).
BNP
Une étude sur le BNP, réalisée par des auteurs américains sur 2 525 patients, a révélé l'intérêt diagnostique d'une seule mesure pratiquée les premiers jours après le début des symptômes ischémiques (5). Pour savoir à quel moment le BNP doit être dosé, il faut tenir compte de l'évolution biphasique de sa courbe, objectivée par une étude « historique » (6) : elle se caractérise par un premier pic lors de l'admission des patients et un second au cinquième jour. Son taux augmente également dans les deux minutes qui suivent la coronarographie, que le patient soit coronarien ou non. Le prélèvement ne doit donc pas être réalisé immédiatement après cet examen.
Aide précieuse
La combinaison de plusieurs marqueurs apporte une aide précieuse pour définir la conduite à tenir face à un tableau de syndrome coronarien aigu. « La mesure simultanée de la troponine, de la CRP et du BNP va permettre de prendre une décision thérapeutique », explique, en effet, le Dr Chiche. La valeur additive de ces trois marqueurs a été confirmée par une étude récente portant sur 6 809 patients atteints d'un angor instable (7).
La liste des marqueurs biologiques utiles dans les syndromes coronariens aigus va probablement s'enrichir d'un nouvel outil précoce, mesurable en 25-30 min : les cellules endothéliales circulantes, dont le nombre est élevé pendant toute la période où la troponine reste négative (8). Dans cette « zone floue », ce marqueur permet de corriger le diagnostic précoce dans 30 % des cas.
Journées internationales de biologie. D'après la communication du Dr Georges Chiche, hôpital de la Timone, Marseille.
(1) Sinha M.K. « Circulation », 2003 ; 107 : 2403-2405.
(2) Bayes-Genis A. « N Engl J Med », 2001 ; 345 : 1022-1029.
(3) Brennan M.L. et coll. « N Engl J Med » 2003 ; 349(17) : 1595-1604.
(4) Baldus S. et coll. « Circulation », 2003 ; 108(12) : 1440-1445.
(5) de Lemos J. A. « N Engl J Med », 2001 ; 345(14) : 1014-1021.
(6) Morita E. « Circulation ». 1993 ; 88(1) : 82-91.
(7) James S.K. « Circulation ». 2003 ; 108(3) : 275-281.
(8) Quilici J. « Circulation ». 2004 ; 110(12):1586-1591.
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