En juin dernier, à New York, un enfant de six ans est décédé des suites d'une d'une fracture du crâne due à l'impact violent d'un obus à oxygène projeté par l'effet aimant de l'appareil de résonance magnétique (IRM). Si l'on en croit les résultats d'une enquête nord-américaine menée en 1999, des objets métalliques insoupçonnés ou oubliés ont causé bon nombre d'accidents. De telles observations ont en effet été rapportées dans 22 des 46 centres disposant d'une IRM (52 %). L'accident résultait de la projection d'un objet de grande taille : obus à oxygène, potence à perfusion, boite à outils, aspirateur, sac de sable avec remplissage métallique, défibrillateur, fauteuil roulant, seau de nettoyage et bien d'autres encore...
Le Dr Landrigan, auteur de la lettre, se demande « comment de telles erreurs humaines ont pu se produire puisque la plupart des sites disposant d'une IRM forment leurs employés au respect des mesures de sécurité et que les patients sont soumis à un questionnaire standardisé pour mettre en évidence la présence intracorporelle d'objets métalliques tels que des implants ou des prothèses. »
Des portiques de détection ?
« Force est de constater, fait encore remarquer le pédiatre américain, que les efforts en matière de sécurité ne sont pas assez soutenus et que l'erreur humaine est toujours possible. Il faut, dans ce cas, substituer à l'homme un système de contrôle automatisé comme un portique de détection des objets métalliques. » Aux Etats-Unis, le coût d'un tel portique (de 2 000 à 5 000 dollars) serait vite remboursé par les économies substantielles en matière de procédures judiciaires .
« En France, de tels accidents n'ont pas, à ma connaissance, été rapportés », explique au « Quotidien » le Dr Didier Buthiau dont l'expérience en matière d'IRM remonte aux premiers essais pilotes de l'AP-HP. Tous ces accidents sont des erreurs professionnelles facilement évitables qui ne remettent pas en question la sécurité de l'appareil d'imagerie lui-même.Quand un patient vient en ambulatoire, il subit un interrogatoire systématique et très soigné et est déshabillé dans une cabine isolée de la salle d'IRM. Le risque est donc proche de zéro. L'oubli d'un objet métallique peut se produire plus, en théorie, avec une personne hospitalisée. »
Pièces de monnaie
« Typiquement, c'est le malade "lourd" porté jusqu'à l'IRM et pour qui on pourrait oublier du matériel médical. Il peut s'agir également de pièces de monnaies ou d'un stylo tombés de la poche de l'ambulancier qui a brancardé le malade. Quelques incidents de ce type (pièces de monnaie, clés) se sont déjà produits sans causer d'accident. Quant à la suggestion du confrère américain sur l'utilité du portique de détection à l'entrée de l'IRM, je tiens à faire savoir que les premiers essais français ont été faits avec de telles méthodes de détection électroniques, probablement abandonnées pour des raisons de mauvaise efficacité. Par ailleurs, le portique de détection s'adapte mal au patient hospitalisé. La vigilance de chacun des membres de l'équipe soignante évite, en pratique, ce type de problème. »
Christopher Landrigan, « New England Journal of Medicine», vol. 345, 27 septembre 2001 (lettre).
Dr Didier Buthiau, centre RMX, Paris.
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