Le nicorandil, vasodilatateur artériel et veineux, vient d'être étudié avec succès dans l'angor stable : les résultats préliminaires de l'essai IONA (pour Impact of Nicorandil in Angina) qui porte sur 5 126 patients suivis en moyenne pendant 1,6 an, montrent une réduction significative de 17 % de la survenue de décès d'origine coronarienne, d'infarctus du myocarde non fatal et d'hospitalisations non prévues pour angor ainsi qu'une réduction de 15 % du taux d'accidents cardio-vasculaires majeurs.
La maladie touche environ 20 % des hommes et femmes âgés de plus de 50 ans, générant selon les données américaines, 3 à 20 % d'événements cardiaques majeurs par an.
En France, le nicorandil est indiqué dans le traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort isolément ou en association aux autres anti-angineux, à l'exclusion de la molsidomine et des dérivés nitrés. IONA, étude exclusivement anglo-saxonne, avait émis l'hypothèse selon laquelle le nicorandil pouvait réduire 25 % les critères d'évaluation principaux, définis par le décès lié à une maladie coronaire, les infarctus du myocarde (IDM) non mortels et les hospitalisations non programmées pour douleur thoracique (exclues dans le critère d'évaluation secondaire).
La population de l'étude, recrutée à l'hôpital et en ville, était constituée de 76 % d'hommes, de 16 % de fumeurs ; 66 % des sujets inclus avaient des antécédents d'IDM, 34 % de pontages coronariens ou d'angioplastie et 8 % de diabète. Les critères d'inclusion étaient les suivants : atteinte coronarienne documentée sur angiographie ou à l'ECG, hypertrophie ventriculaire gauche à l'ECG, fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 45 %, diabète de type 1 ou 2 et HTA (traitée, ou PAS < à 160 mmHg ou PAD < à 90 mmHg).
IONA a inclus 5 126 patients randomisés en double aveugle afin de recevoir le nicorandil à la posologie de 10 mg augmenté à 20 mg après deux semaines, soit un placebo, pour une période de suivi allant de douze à trente-six mois, en moyenne dix-huit mois. Le nicorandil était administré en association aux traitements habituels : antiagrégants (88 %), bêtabloquants (56 %), inhibiteurs calciques (55 %), nitrates (86 %) [la contre-indication n'est pas en vigueur au Royaume-Uni], statine (57 %), IEC (29 %), insuline (3,4 %) et hypoglycémiants oraux (2,1 %).
Une réduction de 17 % du premier critère composite
Comparativement au placebo, le nicorandil entraîne une diminution significative de l'incidence du premier objectif de l'étude (critère composite associant les décès d'origine coronarienne, les infarctus non mortels et les hospitalisations non programmées) de 17 % : nicorandil : 15,5 %, placebo : 13,1 % hasard ratio : 0,83 p= 0,014. En revanche, la significativité statistique n'apparait plus sur le critère secondaire de l'étude (critère primaire moins les hospitalisations non programmées) : nicorandil : 5,2 %, placebo : 4,2 %, hasard ratio : 0,79 p = 0,068.
Le Dr Lionel H. Opie (Cape Town, Afrique du Sud) a expliqué que la perte de significativité sur l'objectif secondaire qui résulte de la suppression d'un critère - celui des hospitalisations non programmées - suggère que nicorandil retrouve un effet qu'on lui connaît déjà dans l'angor instable.
Néanmoins, cette étude conclut à l'efficacité de nicorandil sur les symptômes mais aussi à son impact sur le cours évolutif de la maladie diminuant l'incidence des événements cardio-vasculaires majeurs.
Reste que le choix du pays où s'est réalisée l'étude - le Royaume-Uni - n'est sûrement pas un hasard total dans la mesure où la chirurgie « interventionnelle » l'est moins qu'ailleurs, notamment qu'en France.
D'après les communications du Dr Henry J. Dargie (Glasgow, Royaume-Uni) et du Pr Philippe Gabriel Steg (Chu Claude-Bernard, Paris)
*Développé au Japon par Chugai Pharmaceutical, le nicorandil est commercialisé en France par Aventis sous le nom d'Ikorel et par Merck Lipha sous le nom d'Adancor.
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