Nicorandil, disponible en Europe et au Japon, vient d'être étudié avec succès dans l'angor stable, ce qui pourrait, selon l'évaluateur principal de l'essai, le Dr Henry Dargie, « amener la FDA à évaluer ce produit »<\!p>non encore commercialisé aux Etats-Unis.
Ces résultats sont issus de l'essai IONA (Impact of Nicorandil in Angina), qui a étudié l'efficacité du nicorandil dans la survenue des événements cardio-vasculaires majeurs au cours de l'angor stable.
La maladie touche environ 20 % des hommes et femmes âgés de plus de 50 ans, générant, selon les données américaines, entre 3 et 20 % d'événements cardiaques majeurs par an.
Le nicorandil est un vasodilatateur indiqué dans le traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort, isolément ou en association aux autres antiangineux, à l'exclusion de la molsidomine et des dérivés nitrés. IONA, étude exclusivement anglo-saxonne, avait émis l'hypothèse primaire selon laquelle le nicorandil pouvait réduire de 25 % les objectifs de première intention, ceux-ci étant définis par le décès lié à une maladie coronaire, les infarctus du myocarde (IDM) non mortels et les hospitalisations non programmées pour douleur thoracique.
La population de l'étude, recrutée à l'hôpital et en soins de ville, était constituée à 76 % d'hommes, à 16 % de fumeurs ; 66 % des sujets inclus avaient des antécédents d'IDM, 34 % de pontage coronarien ou d'angioplastie et 8 % de diabète. Les critères d'inclusion étaient les suivants : atteinte coronarienne documentée sur angiographie ou à l'ECG, hypertrophie ventriculaire gauche à l'ECG, fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure à 45 %, diabète de type 1 ou 2 et HTA (traitée, ou PAS < à 160 mmHg ou PAD < à 90 mmHg).
IONA a inclus 5 126 patients randomisés en double aveugle afin de recevoir le nicorandil à la posologie de 10 mg augmenté à 20 mg après deux semaines, soit un placebo, pour une période de suivi allant de douze à trente-six mois, en moyenne dix-huit mois. Le nicorandil était administré en association aux traitements habituels : antiagrégants (88 %), bêtabloquants (56 %), inhibiteurs calciques (55 %), nitrates (86 %) [la contre-indication n'est pas en vigueur au Royaume-Uni], statine (57 %), IEC (29 %), insuline (3,4 %) et hypoglycémiants oraux (2,1 %).
Les hospitalisations non programmées
Comparativement au placebo, le nicorandil entraîne une diminution significative de l'incidence du premier objectif de l'étude (critère composite associant les décès d'origine coronarienne, les infarctus non mortels et les hospitalisations non programmées) de 17 % (nicorandil : 15,5 %, placebo : 13,1 % hazard ratio : 0,83 p = 0,014). En revanche, la significativité statistique n'apparaît plus sur le critère secondaire de l'étude (critère primaire, moins les hospitalisations non programmées), soit pour nicorandil : 5,2 %, placebo : 4,2 %, hazard ratio : 0,79 p = 0,068.
Le Dr Lionel H. Opie (Cape Town, Afrique du Sud) a expliqué que la perte de significativité sur l'objectif secondaire qui résulte de la suppression d'un critère - celui des hospitalisations non programmées - suggère que nicorandil retrouve un effet qu'on lui connaît déjà dans l'angor instable.
Néanmoins, cette étude conclut à l'efficacité de nicorandil sur les symptômes, mais aussi à son impact sur le cours évolutif de la maladie diminuant l'incidence des événements cardio-vasculaires majeurs.
Replacer l'essai dans son contexte
Le nicorandil, activateur des canaux potassiques, est un vasodilatateur possédant une action anti-ischémique puissante sur les modèles animaux et, selon une étude récente publiée dans « Circulation » (n° 28, août 2001), un effet antiadrénergique.
Les résultats sont à placer dans le contexte de l'essai réalisé au Royaume-Uni où la gestion des patients à haut risque est différente dans la mesure où la cardiologie interventionnelle est « moins » active. Enfin, si les traitements antiangineux associés ont été énumérés, aucune indication n'a été faite pour signifier le nombre de patients sous mono-, bi- voire trithérapie.
D'après la communication du Dr Henry J. Dargie (Glasgow, Royaume-Uni).
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