Intoxication volontaire massive au paracétamol : l'intérêt du dosage des lactates

William Bernal et coll. (King's Hospital College) publient dans le « Lancet » des critères permettant d'affiner la sélection des candidats à la transplantation hépatique après intoxication volontaire massive par le paracétamol. Pour déterminer la nécessité de la greffe dans cette éventualité, les critères du King's College Hospital (KHC) sont habituellement utilisés. Ils consistent en une créatininémie > 300 μmol/l, un temps de Quick de plus de 100 s (INR > 6,5) associé soit à la présence d'une encéphalopathie de grade III ou IV depuis vingt-quatre heures chez des patients au pH normal, soit à un pH < 7,3 après un rééquilibrage hydroélectrolytique bien conduit.
Le travail conduit par W. Bernal montre qu'une valeur seuil de lactates de 350 μmol/l à l'admission ou de 300 μmol/l après réanimation hydroélectrolytique permet d'identifier les patients à risque de décès plus précoce.
Dans la première situation, ce critère montre une sensibilité de 67 %, une spécificité de 95 % et un rapport négatif de vraisemblance de 0,35. Ces chiffres sont respectivement de 76 %, 97 % et 0,24 après réanimation hydorélectrolytique. La prise en compte des nouveaux seuils porte la sensibilité à 91 % et abaisse le rapport négatif de vraisemblance à 0,1.
L'étude a porté sur une cohorte de 103 patients (âge moyen : 35 ans) qui avaient ingéré en moyenne une dose de paracétamol de 25 g (de 9 à 100 g, la dose thérapeutique maximale autorisée étant de 4 g/j). Les critères ont ensuite été validés chez 107 patients. Les lactates ont été mesurés sur le sang artériel soit précocement (quatre heures après l'admission), soit après réanimation (douze heures). Dans la cohorte initiale, les lactates étaient significativement plus élevés chez les 36 patients qui sont décédés que chez les survivants, à la fois dans les échantillons précoces et après réanimation (p < 0,0001). La valeur seuil a été déterminée après application sur la cohorte de validation.

« The Lancet », vol. 359, 16 février 2002, pp. 558-563.