L'acarbose, inhibiteur de l'alpha-glucosidase, qui diminue l'hyperglycémie postprandiale et améliore la sensibilité à l'insuline, est a priori un candidat pour ralentir l'évolution de l'intolérance au glucose vers le diabète constitué. On sait que l'intolérance au glucose apparaît lorsque les cellules bêta ne peuvent plus compenser les effets de l'insulinorésistance. Les pics glycémiques qui en résultent ont eux-mêmes un effet toxique sur la secrétion et l'action de l'insuline, accélérant vraisemblablement l'évolution vers le diabète. La réduction de ces pics aurait donc en soi une action préventive.
L'hypothèse a été testée dans le cadre de l'étude STOP-NIDDM (STOP : Study TO Prevent), menée au Canada, en Allemagne, au Danemark, en Suède, en Finlande, en Espagne et en Israël, chez plus de 1 400 patients recrutés en particulier dans des familles de diabétiques. Ces patients ont été traités par acarbose (100 mg trois fois par jour) ou placebo, durant 3,3 ans en moyenne.
Réduction du risque de 25 %
A l'issue de cette période, 32 % des patients inclus initialement dans le groupe acarbose avaient évolué vers le diabète, contre 42 % de ceux du groupe placebo, soit, en « intention de traiter », une réduction du risque de 25 %, indépendante du sexe, de l'âge et de l'indice de masse corporelle. A cela s'ajoute une réversion spontanée vers la tolérance au glucose plus fréquente parmi les patients effectivement traités (35 % contre 31 %). Quant aux effets secondaires, ils ont été à l'origine de 19 % d'interruption prématurée du traitement dans le groupe acarbose contre 5 % dans le groupe placebo. Ces effets sont dominés par des manifestations gastro-intestinales, flatulences et diarrhée.
Un dernier résultat, enfin, a pu être obtenu lors d'une « clôture de protocole » quelque peu curieuse, quoique agréée par les comités d'éthique concernés. A la fin de la période d'essai contre placebo, tous les patients qui n'avaient pas évolué vers le diabète ou qui n'avaient pas prématurément interrompu le traitement ont reçu le placebo durant trois mois. Parmi les patients précédemment traités par acarbose, 15,3 % (47/306) ont évolué vers le diabète durant ces trois mois contre 10,5 % (21/199) de ceux maintenus sous placebo.
Traitement à long terme
Ces résultats suggèrent un effet rebond. Mais les auteurs recommandent la prudence dans l'interprétation. « Le maximum que l'on puisse affirmer est que le traitement par acarbose doit probablement être poursuivi pour maintenir son effet préventif sur le développement du diabète. » Auquel cas d'ailleurs, la question du traitement à long terme devra être explorée. En attendant, les résultats obtenus montrant que des interventions pharmacologiques sont possibles, outre les modifications d'hygiène de vie qui ont démontré leur efficacité, les auteurs se prononcent en faveur d'une politique de dépistage et de prise en charge plus interventionniste de l'intolérance au glucose.
J-L. Chiasson et coll. « Lancet » 2002 ; 359: 2072-77.
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