Intérêt de la biopsie hépatique dans la prise en charge de l'hépatite virale C

Publié le 30/01/2003

Article réservé aux abonnés

1276281730F_Img112173.jpg

1276281730F_Img112171.jpg

PRATIQUE

OBSERVATION

Sérologie virale C positive

Patient de 38 ans, toxicomane. Découverte d'une sérologie virale C positive. Asthénie depuis 3 mois et perturbations du bilan hépatique (ASAT à 2N et ALAT à 3,5N). Biopsie hépatique avant traitement antiviral.

Examen anatomopathologique

Biopsie mesurant 20 mm de long étudiée après inclusion totale, colorations usuelles et électives (HES - Trichrome de Masson - Perls).
A l'étude histologique, le prélèvement, représentatif, comporte une vingtaine d'espaces portes, épaissis et fibreux, poussant parfois quelques septa (figure 1). Ces territoires fibreux sont tous le siège d'un infiltrat inflammatoire marqué, à prédominance lymphocytaire, parfois nodulaire qui diffuse à travers les lames bordantes hépatocytaires, isolant des foyers de nécrose parcellaire en nombre modéré (figure 2).
Dans tous les lobules examinés, les signes de cytolyse sont également présents au sein des travées hépatocytaires, tantôt sous la forme de corps de Councilman dispersés, ailleurs sous la forme de petits infiltrats lymphocytaires interstitiels épars.
Il existe une stéatose macro-vacuolaire modérée estimée à 30 %, non systématisée.
Absence de cholestase ou d'imprégnation ferrique pathologique.
Conclusion
Hépatite chronique (HC) avec activité nécrotique et inflammatoire modérée et fibrose portale avec quelques septa.
Score de Knodell : 11 (nécrose périportale 3, nécrose intra-lobulaire 3, inflammation portale 4, fibrose 1).
Score Métavir : A2F2.

L'ANAPATH S'EXPLIQUE

Risque de chronicité

L'infection par le virus C est fréquente. Environ 150 millions de personnes sont infectées dans le monde dont 600 000 en France, constituant un réel problème de santé publique. La voie de contamination est parentérale post-transfusionnelle ou par toxicomanie ; 85 % environ des infections aiguës à virus C passent à la chronicité. Le schéma évolutif de la maladie et sa vitesse de progression sont très variables d'un patient à un autre. Ses deux complications majeures sont la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.
Le rôle de l'anatomopathologiste est essentiel dans la prise en charge d'une hépatite virale C dont le parallélisme anatomoclinique n'est pas constant. En effet, des lésions histologiques évoluées peuvent être présentes alors que les signes cliniques et les anomalies du bilan biologique hépatique sont discrètes ou absentes, mais une élévation marquée des transaminases est souvent associée à des aspects nécrotico-inflammatoires marqués sur la biopsie.
L'anatomopathologiste établit ou confirme le diagnostic d'HC et réalise un inventaire lésionnel systématique dans le double but d'apprécier l'activité (nécrose et inflammation) et le retentissement (fibrose) du processus inflammatoire chronique. Il recherche également une éventuelle pathologie associée (alcool, autres viroses, hépatosidérose) pouvant aggraver les lésions.

Trois lésions histologiques élémentaires

Trois lésions histologiques élémentaires principales définissent une HC et permettent son classement :
- l'infiltrat inflammatoire qui prédomine dans l'espace porte et dans la zone périportale. Il est essentiellement constitué de lymphocytes ;
- la nécrose hépatocytaire dont la topographie, périportale (nécrose parcellaire) ou intralobulaire, et l'intensité (minime, modérée, sévère) doivent être précisées ;
- la fibrose portale qui est évaluée sur une coloration spécifique du collagène (trichrome de Masson, rouge Sirius) en précisant son étendue, la formation d'éventuels septa ou la présence d'une cirrhose.
Trois lésions histologiques sont plus particulièrement observées au cours des hépatites virales C : le caractère nodulaire des infiltrats inflammatoires portaux, une stéatose macrovacuolaire et la présence, parfois, de lésions des canaux biliaires interlobulaires.

Deux principales classifications histologiques

Deux principales classifications histologiques sont actuellement largement utilisées, en France, pour grader (activité) et évaluer le stade d'une HC (fibrose) :
- le score de Knodell repose sur l'évaluation séparée de 4 lésions principales : la nécrose périportale et la nécrose en pont (de 0 à 10), la nécrose intralobulaire (de 0 à 4), l'infiltrat inflammatoire portal (de 0 à 4) et la fibrose portale (de 0 à 4). L'index histologique d'activité correspond à l'addition des 4 chiffres ;
- le score Métavir (tableau) est plus simple d'utilisation et plus reproductible. Il classe l'hépatite en fonction de l'activité (A) : de 0 à 3 et de la fibrose (F) : de 0 à 4.
Ces scores sont pris en compte pour la prise en charge thérapeutique. Ils peuvent en outre, par des biopsies successives, participer au suivi des patients et permettent d'apprécier l'efficacité du traitement, notamment chez les sujets rechuteurs et non répondeurs.

Glossaire :
- septa : bandes fibreuses formées par des fibres de collagène néoformées
- lame bordante : lame d'hépatocytes immédiatement au contact des espaces portes
- nécrose périportale (nécrose parcellaire) : nécrose des hépatocytes situés à la jonction entre le tissu conjonctif portal et le parenchyme, accompagnée d'infiltrat inflammatoire
- corps de councilman (corps acidophile) : cellule hépatique nécrosée, dense et colorée en rouge