La prise de poids est un élément limitant la décision d'une mise sous insuline pour les diabétiques de type 2 échappant au traitement oral. Le plus souvent, il s'agit de sujets déjà en surpoids ou obèses que l'on essaie de faire maigrir.
Lorsque le diabète est découvert, la fonction bêtacellulaire est déjà largement dégradée. Les antidiabétiques oraux, en particulier les sulfamides, ne la préservent pas. Les nouveaux antidiabétiques (thiazolidinediones et les futurs agonistes PPAR alpha et gamma) pourraient épargner dans la durée la masse bêtacellulaire, mais on manque de recul.
Inéluctablement, on s'oriente vers une insulinorequérance, surtout si une insulinorésistance est associée. La mise sous insuline, indispensable si on veut obtenir un meilleur équilibre glycémique, est peu satisfaisante. Si l'amélioration des glycémies permet de réduire les complications microangiopathiques (rein, yeux, nerfs...), elle favorise la prise de poids et n'améliore pas le risque cardio-vasculaire, première cause de mortalité du diabétique.
Plus 4 à 6 kg les six premiers mois
Chez le diabétique de type 1, l'insulinothérapie initiale permet une reprise de poids compensant le catabolisme lié à l'insulinopénie aiguë, sans dépasser son poids de forme. Chez le diabétique de type 2, il en est tout autrement puisque l'insulinothérapie s'accompagne d'une prise de 4 à 6 kg les six premiers mois. La prise de poids peut s'expliquer par l'insulinorésistance, mais surtout par une augmentation de l'appétit. L'insuline étant une hormone anabolisante, tout excès, même relatif, de prise alimentaire se traduit par un phénomène de stockage.
La mise sous insuline s'accompagne, pour N. Finer, d'une augmentation de l'appétit et surtout des prises alimentaires. Vingt diabétiques de type 2 insulinorequérants ont été suivis pendant six mois, au moment de la mise sous insuline. Ils ont bénéficié de mesures, par échelles visuelles, de l'appétit, avant et après repas test et repas libres, en base puis à 1, 3 et 6 mois.
Leur (sur)poids initial (IMC de 26 kg/m2) a augmenté de 5,2 kg (± 0,60 ; p < 0,001) en six mois. Les indices d'appétit ont progressé significativement sur la période avec un appétit fort le premier mois, réduit ensuite et de nouveau augmenté entre le troisième et le sixième mois.
Plus 340 calories par jour
Pour les auteurs, la prise alimentaire a augmenté de 340 kcalories par jour durant les six mois. Ils estiment que la prise précoce de poids du premier mois est due, à 68 %, à cet excès calorique, le reste étant moins expliqué. Dans un groupe de sept patients « contrôles » traités uniquement par metformine, l'appétit est aussi majoré mais le poids augmente peu (1,2 kg ± 0,8).
L'insulinémie basale est plus importante (8,8 U/ml) mais reste encore insuffisante. L'insulinopénie relative pourrait avoir une action directe sur les centres de la faim et en particulier stimuler le neuropeptide Y. D'autres travaux sont en cours sur le sujet.
Pour le clinicien, la décision de mise sous insuline devrait s'accompagner d'un programme de prise en charge du surpoids ou de l'obésité pour limiter la prise de poids, mais aussi retrouver une meilleure insulino-sensibilité.
San Francisco. 62e Congrès de l'Association américaine du diabète (ADA). D'après la communication de I. Packianathan, D. Peterson, N. Finer (Bedfordshire, Royaume-Uni).
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