De notre correspondante
à New York
« L'insuffisance cardiaque affecte environ 4,7 millions d'Américains, avec 550 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année », précise dans un communiqué le Dr Claude Lenfant, directeur du National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda). « Cette fascinante étude montre que même avec un taux élevé de complications, un dispositif d'assistance ventriculaire gauche peut offrir une vie significativement plus longue et de meilleure qualité chez les patients insuffisants cardiaques extrêmement malades, pour qui la qualité de vie médiocre et le décès sont certains. »
« C'est la première étude clinique randomisée conduite pour évaluer l'hypothèse qu'une assistance mécanique cardiaque offre une alternative acceptable au traitement médical », souligne dans un éditorial le Dr Mariell Jesup (Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia).
Rose et coll. (International Center for Health Outcomes and Innovation Research, Columbia University, New York) ont enrôlé 129 patients ayant une insuffisance cardiaque terminale, qui n'étaient pas éligibles pour la transplantation cardiaque en raison de l'âge ou de certaines affections médicales. Cette étude, REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure), a été conduite pendant trois ans dans 20 centres de transplantation cardiaque situés aux Etats-Unis.
Les patients ont été randomisés pour recevoir le dispositif HeartMate (Thoratec, Pleasanton, Californie) (n = 68 patients, d'un âge moyen de 68 ans), ou pour poursuivre un traitement médical intensif (n = 61, d'un âge moyen de 66 ans).
Pas plus grande qu'un lecteur de CD
Le dispositif HeartMate est l'un des trois dispositifs du genre autorisés pour l'utilisation prolongée dans l'attente d'une transplantation. Il est constitué d'une chambre de pompage, pas plus grande qu'un lecteur de CD, implantée chirurgicalement dans la paroi abdominale supérieure. La canule d'entrée est insérée dans le ventricule gauche et la canule de sortie est anastomosée à l'aorte. Le dispositif est toutefois relié à l'extérieur par un câble percutané conduisant l'énergie et l'appel d'air ; il est connecté à un paquet de batteries, porté en bretelle, et à un système de contrôle de la taille d'un biper, porté à la ceinture. Le conduit externe est considéré comme une source permanente d'infection. Les autres problèmes sont les hémorragies, les thromboembolies et les défaillances des dispositifs.
Les patients armés du dispositif HeartMate se sont avérés avoir 52 % de chances de survivre pendant un an, soit deux fois plus que les patients du groupe témoin (25 %). La survie à deux ans s'est révélée être de 23 % pour le groupe HeartMate, comparé à 8 % pour le groupe témoin.
Enfin, la qualité de vie à un an, mesurée par l'état émotionnel, l'état dépressif ou non et la mobilité, est invariablement plus élevée chez les patients du groupe HeartMate que chez ceux du groupe témoin.
Un taux élevé de complications
Toutefois, le dispositif a été associé à un taux élevé de complications, avec 28 % de risques d'infection du dispositif à trois mois et 42 % de risques d'hémorragie à six mois, ainsi qu'une probabilité de défaillance de 35 % à deux ans (nécessitant un remplacement chez 10 patients).
« Des études cliniques précoces sont en cours avec des dispositifs nouveaux ou modifiés pour tenter de surmonter ces problèmes et de rendre cette technologie de soutien cardiaque mécanique applicable à une population plus large », note dans l'éditorial le Dr Jessup. « Plusieurs modèles de cur artificiel totalement implanté (AbioCor, Abiomed, Danvers, Mass., et Lionheart, Arrow, Reading, Pa) ont été utilisés chez un certain nombre de patients à ce jour. »« Nous savons maintenant que les dispositifs d'assistance ventriculaire prolongent la vie. Nous ne savons pas encore pendant combien de temps et à quel coût. »
« New England Journal of Medicine », 15 novembre 2001, pp. 1435 et 1490, présentée au congrès de l'AHA, 12 novembre, Anaheim, Californie.
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