Insuffisance cardiaque non-ischémique et défibrillateur : les recommandations remises en question par l'étude DANISH

La pose prophylactique d'un défibrillateur implantable dans l'indication de l'insuffisance cardiaque non-ischémique est une recommandation de classe I au sein des recommandations de la société européenne de cardiologie (ESC) et du collège américain de cardiologie (ACC). Cette notion pourrait bien devoir être revisitée, à en croire l'étude DANSISH présentée lors du congrès de l'ESC. La pose d'un pacemaker n'y est en effet pas associée à une amélioration de la survie, malgré une baisse constatée du risque de mort subite. L'équipe Danoise a recruté 1116 patients ayant une fraction d'éjection moyenne du ventricule gauche de 25%, dont 560 ont constitué un groupe contrôle et 556 ont reçu un défibrillateur. Au cours du suivi, 58 % des membres du groupe contrôle ont vu leur état évoluer et nécessiter l'implantation d'un défibrillateur. Au bout de 67,6 mois de suivi, 21,6 % des patients implantés sont décédés, de même que 23,4 % des patients du groupe contrôle.  Ces deux valeurs n'étaient pas statistiquement différentes bien que les patients de moins de 68 ans constituaient une exception, avec un risque de décès au cours du suivi diminué de 36%.

 Les auteurs notent également une baisse du risque de mort subite dans le groupe ayant un défibrillateur implantable : 4,3% contre 8,2% dans le groupe contrôle. Parallèlement, le risque d'infection lié au dispositif est 6,5 fois plus élevé dans le groupe implanté prophylactiquement. Selon le Dr Kober, « les recommandations européennes et américaines ont été rédigées à partir des résultats de multiples études de petites tailles ou d'étude de sous groupes issues de travaux plus larges. De plus, la prise en charge médicamenteuse de l'insuffisance cardiaque s'est considérablement améliorée depuis les études pivot sur les défibrillateurs, détaille-t-il, les défibrillateurs implantables doivent rester dans les recommandations, avec un haut niveau de preuve, mais nos travaux indiquent que les patients n'ayant pas un gros risque de mort subite ne tirent pas de bénéfices de cette intervention. Cela doit entrer en ligne de compte dans la décision des médecins, ainsi que l'âge de leur patients ». Ces résultats ont été publiés en simultané sur le site dans le « New England Journal of Medicine »