« Le nitroprussiate de sodium représente une passerelle thérapeutique sûre et efficace vers le remplacement valvulaire aortique ou le traitement vasodilatateur oral », concluent les investigateurs américains.
Le développement d'une insuffisance cardiaque chez les patients porteurs d'une sténose de l'aorte est mauvais signe. Selon de récentes études, la survie moyenne est de seulement un an chez les patients qui ont une sténose aortique sévère et une insuffisance ventriculaire gauche à l'échographie. Toutefois, le remplacement chirurgical de la valve peut améliorer considérablement la survie et la fonction cardiaque.
Mais pour les patients en insuffisance cardiaque décompensée sévère, l'intervention chirurgicale directe est associée à une mortalité élevée (jusqu'à 30 à 50 %). Un traitement médical sûr et efficace pour améliorer la fonction cardiaque chez ces patients fait défaut.
Khot (Indiana Heart Physicians, Indianapolis) et coll. ont étudié l'utilité des vasodilatateurs.
Les vasodilatateurs, de plus en plus utilisés pour le traitement de l'insuffisance ventriculaire gauche, sont traditionnellement considérés comme contre-indiqués en cas de sténose aortique sévère. La crainte est qu'ils entraînent une hypotension fatale, même si peu de données viennent à l'appui. En fait, de petites études suggèrent même un bénéfice hémodynamique des vasodilatateurs chez les patients porteurs de sténose aortique sévère avec fonction ventriculaire normale.
Khot et coll. ont conduit une étude prospective chez 25 patients ayant une sténose aortique sévère avec insuffisance ventriculaire gauche sévère. Les critères d'inclusion sont les suivants : admission en unité de soins intensifs pour surveillance hémodynamique invasive d'une insuffisance cardiaque ; fraction d'éjection ventriculaire réduite (inférieure ou égale à 0,35) ; sténose aortique sévère (inférieure ou égale à 1 cm2) ; indice cardiaque réduit (inférieure ou égale à 2,2 l/min/m2).
Le seul critère d'exclusion est l'hypotension, définie soit par le besoin de vasopresseurs ou d'agents inotropes IV, soit par une faible TA systémique moyenne (< 60 mmHg).
Les patients ont été traités par perfusion I.V. de nitroprussiate de sodium, avec ajustement de la dose de façon à obtenir une TA moyenne entre 60 et 70 mmHg. Ils ont été examinés après six heures et vingt quatre heures de perfusion.
L'étude montre que le nitroprussiate de sodium améliore rapidement et considérablement la fonction cardiaque chez ces patients porteurs de sténose aortique sévère avec insuffisance ventriculaire gauche sévère.
« Nos patients étaient extrêmement malades. Néanmoins, après vingt-quatre heures de perfusion de nitroprussiate de sodium, l'indice cardiaque est devenu normal. En fait, tous les patients répondant aux critères d'inclusion ont tiré bénéfice de l'administration du nitroprussiate de sodium », déclarent les investigateurs.
Absence d'hypotension
En outre, le nitroprussiate de sodium a été bien toléré et n'a pas donné lieu à une hypotension. Ce bénéfice est expliqué de la façon suivante. L'obstruction valvulaire aortique agit de concert avec la résistance vasculaire systémique accrue (ou vasoconstriction périphérique) pour augmenter la postcharge. Puisque le cur faiblissant est extrêmement sensible à la postcharge, une réduction de la postcharge par le nitroprussiate de sodium améliore le débit cardiaque et prévient le développement d'une hypotension.
Selon les investigateurs, ce traitement « passerelle » vers la chirurgie de remplacement aortique ou un traitement vasodilatateur oral efficace est supérieur à la valvuloplastie par ballonnet. Il offre aussi un avantage sur le traitement inotrope IV par dobutamine, car ce dernier est relativement contre-indiqué chez les patients coronariens.
Selon Zile et coll., auteurs d'un commentaire associé, « il reste à déterminer si un traitement par agents inotropes positifs pourrait produire un effet similaire avec moins de risques ».
« New England Journal of Medicine » du 1er mai 2003, pp. 1735 et 1756.
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