13 - 16 mars 2001 à Paris

Infections respiratoires : les nouvelles fluoroquinolones ne doivent pas être galvaudées

Publié le 19/04/2001

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G LOBALEMENT, en ce qui concerne les infections respiratoires, les médecins généralistes posent le problème du choix des antibiotiques, en fonction de quels germes ? Quelle est la place des nouvelles fluoroquinolones dans les infections respiratoires ?

Ils aimeraient connaître les différents critères de prescription antibiotique dans l'otite moyenne aiguë de l'enfant. Pour les infections communautaires des voies respiratoires inférieures, ils demandent quand prescrire la radiographie thoracique ? Doit-elle être prescrite systématiquement, quel que soit le résultat de l'examen clinique ? Enfin, quelle est la place de l'examen des crachats ?

Quand traiter les sinusites ?

Si l'on retient les sinusites maxillaires, les plus fréquentes et qui posent en pratique le plus de problème diagnostique, le Pr P. Gehanno recommande un traitement symptomatique dès lors que le rhume se transforme en sinusite (antalgiques, vasoconstricteurs locaux et, en cas de douleur persistante, inhalations d'alcool mentholé à 3 % après pulvérisation d'un vasoconstricteur). Si la symptomatologie reste bilatérale, il convient d'être attentiste avant de prescrire une antibiothérapie. Mais en l'absence d'amélioration au bout de trois jours, il faut rechercher une unilatéralisation de la symptomatologie avec rhinorrhée franchement purulente et douleur. Un examen ORL à la recherche de pus au méat moyen ou une radiographie des sinus montrant un niveau liquide ou une opacité totale sont aussi des éléments discriminants importants. Le choix de traiter se fait de façon probabiliste en fonction de l'épidémiologie bactérienne, c'est-à-dire avec des produits actifs, à la fois sur Haemophilus producteur de bêtalactamases et sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline n'ayant qu'un bas niveau de résistance. Les recommandations élaborées depuis deux ans sur toutes les infections respiratoires, et notamment la sinusite, excluent les céphalosporines de première génération, l'amoxicilline seule et les macrolides (peu efficaces sur Haemophilus producteur de bêtalactamases et résistance croisée avec les bêtalactamines vis-à-vis des pneumocoques résistants aux pénicillines). Les recommandations retiennent cinq grands produits à des posologies conventionnelles : amoxicilline-acide clavulanique, cefpodoxime proxetil, céfuroxime axétil, céfotiram hexétil et pristinamycine. La durée du traitement est classiquement de huit à dix jours, mais des traitements courts sont possibles. Les nouvelles fluoroquinolones ne sont pas retenues dans le traitement probabiliste des sinusites maxillaires en première intention. Comme l'explique le Pr P. Gehanno. « leur diffusion tissulaire est remarquable, mais elles doivent être prescrites avec parcimonie et gardées précieusement pour le pneumocoque résistant. Elles sont néanmoins intéressantes dans les sinusites maxillaires en situation d'échec, de même que pour les sinusites à haut risque de complication, telles que les sinusites frontales et sphénoïdales ».

Infections broncho-pulmonaires

Dans le champ des infections broncho-pulmonaires, le Pr Paul Léophonte (hôpital Rangueil, Toulouse) a rappelé l'importance de l'interrogatoire et de la sémiologie, afin de bien distinguer une bronchite aiguë de l'exacerbation infectieuse d'une bronchopathie chronique et d'une pneumonie. C'est la radiographie thoracique qui permet de faire la distinction formelle entre bronchopathie et pneumonie. En outre, l'examen du crachat se révèle indispensable en cas de suspicion de tuberculose ou de suppuration bronchique chronique à la recherche d'un pyocyanique. Quelle est la place des nouvelles fluoroquinolones dans les infections respiratoires, en termes de stratégie thérapeutique ? Selon les récentes recommandations de la SPLF, de la SPILF et de l'AFPSSAPS, les fluoroquinolones de troisième génération ne sont pas indiquées au cours des bronchites aiguës (virales, le plus souvent) ni lors des exacerbations de bronchite chronique non obstructive. « Il est clair que les nouvelles fluoroquinolones représentent actuellement la seule arme contre le pneumocoque résistant à la pénicilline, remarque le Pr P. Léophonte ; c'est pourquoi il est impératif de ménager leur prescription, dans la mesure où les aminopénicillines n'ont pas démérité ». Néanmoins, elles sont indiquées lors des exacerbations de BPCO en deuxième intention après échec du traitement antibiotique initial, éventuellement, en première ligne en cas de syndrome ventilatoire obstructif sévère ou d'exacerbations très fréquentes. Elles sont indiquées en seconde ligne au cours des pneumonies chez un adulte présumé sain sans signe de gravité, en cas d'échec d'une amoxicilline ou d'un macrolide, ou en première ligne associées à l'amoxicilline - acide clavulanique - ou à la ceftriaxone, s'il y a des signes de comorbidité, avec suspicion de légionellose.

* Journée d'amphi en infectiologie parrainée par les Laboratoires Grünenthal, avec la participaton du Dr J-C Tschiember (UNAFORMEC, Strasbourg) et des Prs P. Gehanno (hôpital Claude-Bernard, Paris) et P. Léophonte (hôpital Rangueil, Toulouse).

Dr Martine ANDRE