Il est désormais recommandé chez les malades atteint par le VIH de rechercher les facteurs de risque coronarien, en sachant que l'élévation des triglycérides et la baisse du HDL cholestérol sont d'autant plus marquées que le patient progresse dans les stades du sida. Selon les nombreuses études, il semble que le profil lipidique de la névirapine est moins athérogène que celui observé avec d'autres inhibiteurs des protéases, ce qui devrait être pris en compte dans la stratégie thérapeutique, estime le Pr F. Raffi.
Une étude récente, 2NN Study, portant sur 1 216 patients dans 17 pays, avait comme objectif de comparer deux dosages de névirapine (200 mg et 400 mg) à l'efavirenz (600 mg) et la combinaison des deux médicaments (névirapine 400 mg + efavirenz 800 mg), en prescription conjointe à deux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, le stavudine (d4T) et le lamivudine (3TC).
Il en ressort que la névirapine et l'efavirenz ont une puissance identique en suppression de la réplication du VIH et en augmentation du taux de cellules CD4, et que les doses 200 mg et 400 mg de névirapine ont une efficacité comparable. En termes de toxicité, la névirapine entraîne plus d'hépatotoxicité et de rash cutané (il faut être donc vigilant pendant les six premières semaines) que l'efavirenz. En revanche, des effets indésirables neurologiques et psychiatriques sont moins fréquents. En termes de succès du traitement, qui englobe l'efficacité et la tolérance, la coadministration de névirapine et d'efavirenz est à l'origine d'un nombre accru d'arrêts de traitement en raison de la majoration de toxicité.
Transmission mère-enfant
En ce qui concerne la transmission du VIH de la mère à l'enfant, qui est un processus multifactoriel et seulement partiellement expliqué, la prophylaxie repose sur l'AZT ou l'association AZT + 3TC débutée au troisième trimestre de grossesse. Lorsque l'infection par le VIH est découverte au moment de l'accouchement (en France, c'est exceptionnel, mais fréquent dans les pays en développement), l'efficacité de l'administration d'une dose de névirapine à la mère au début de travail et à l'enfant après la naissance est reconnue équivalente à celle de traitements courts par l'AZT.
L'évaluation des combinaisons AZT + névirapine et AZT + 3TC + névirapine sont en cours (encore non recommandées par l'OMS). En outre, les médecins engagés dans les programmes de prévention dans 43 pays (soutenus par Boehringer Ingelheim) soulignent l'importance des difficultés rencontrées, notamment chez les femmes africaines, à mettre en place le dépistage du VIH en prénatal et l'allaitement artificiel.
Le tipranavir
Le nouvel inhibiteur de protéase - le tipranavir - représente un espoir dans la famille des médicaments actifs sur les virus résistants au vu des résultats d'une évaluation sur 24 000 prélèvements (de janvier 2001 à août 2002) : la résistance à l'ensemble des antiprotéases commercialisées a été observée dans 40 % des cas, note le Pr P. Yeni. La biodisponibilité du tipranavir est augmentée par la présence de ritonavir, comme c'est le cas de nombreuses antiprotéases.
Selon une étude de phase II portant sur les patients en échec de traitement (ils avaient au moins deux traitements IP et une mutation primaire de résistance aux IP), l'association tipranavir 500 + ritonavir 200 s'est montrée la plus efficace, avec une toxicité acceptable, et sera donc prochainement utilisée dans le protocole de l'étude de phase III Resist Programme.
3e Symposium d'été de Boehringer Ingelheim, avec la participation des Prs F. Raffi (Nantes), J. Lange (Amsterdam), F. Dabis (Bordeaux), P. Yeni (Paris) et des Drs D. Descamps (Paris) et E. Negredo (Badalona).
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