Un index d'évaluation du risque de mortalité et de gravité dans les trente jours, chez les patients en phase aiguë d'infarctus du myocarde, peut être calculé à l'aide de la formule : (rythme cardiaque x [âge/10] puissance 2)/tension artérielle systolique.
Cet index se révèle être un moyen prédictif à la fois fiable et indépendant du risque (p < 0,0001). Pour une utilisation simple en routine clinique, l'index de risque a été stratifié en quintiles.
Dans un nombre croissant de centres d'urgence, les décisions concernant le tri des malades et l'envoi vers les centres de cardiologie interventionnelle sont réalisées avant l'hospitalisation. Cette stratification du risque est fondamentale dans la mesure où les traitements de reperméabilisation coronarienne, comme le fibrinolyse, ont prouvé leur efficacité et d'autant plus qu'ils sont appliqués tôt.
C'est ainsi que des outils cliniques, tels que le score de risque TIMI ( Thrombolysis in Myocardial Infarction), ont été développés. Ce score permet une évaluation fiable du risque de mortalité à court terme, peu après l'arrivée à l'hôpital, mais il n'est pas adapté à l'environnement préhospitalier.
Dans le dernier numéro du « Lancet », David Morrow et coll. du « TIMI Trial Group » (Etats-Unis) décrivent comment ils ont déterminé leur outil d'évaluation.
Dans les six heures suivant les premiers symptômes
Les données des 13 253 patients présentant un infarctus du myocarde en phase aigüe ont été recueillies.
Les patients étaient traités dans le cadre de l'étude InTIME II (dans cette étude internationale et multicentrique, les sujets sont enrôlés dans les six heures suivant les premiers symptômes d'un IM aigu pour recevoir un traitement de reperméabilisation à l'aide d'un bolus de lanotéplase ou d'altéplase).
Le groupe a porté son choix sur trois données simples à recueillir qui sont l'âge, la fréquence cardiaque (entre 50 et 150 battements par minute) et la pression artérielle systolique. Ils ont ensuite recherché si la formule : (FC x [âge/10] puissance 2)/PAS permet d'identifier les patients à risque élevé d'insuffisance cardiaque congestive, de décès à vingt-quatre heures, ou au moment de la sortie de l'hôpital ou bien encore à trente jours.
En divisant la population en cinq groupes d'effectifs égaux (quintiles), pour la facilité de l'interprétation par le clinicien, on constate qu'une multiplication par vingt du risque de mortalité à trente jours peut être identifiée chez les patients dans le quintile le plus élevé du score de risque comparativement à ceux situés dans le quintile le plus bas. La mortalité s'accroît de 0,8 à 17,4 % (p < 0,0001).
L'index de risque s'est également révélé fortement prédictif du risque des événements très précoces : aggravation ou récidive de l'infarctus ou décès dans les vingt-quatre heures.
Une validation chez 3 659 patients inclus dans une autre étude (TIMI 9) montre une capacité de discrimination élevée et une excellente concordance entre la mortalité observée dans les cinq groupes et les prédictions trouvées dans InTIME II.
Cette évaluation est suffisamment simple pour être réalisée par toute personne au premier contact avec le patient, médecin en ville ou personnel médical des secours d'urgence (tel que cela est pratiqué aux Etats-Unis), au domicile ou dans l'ambulance.
Un protocole combinant un ECG à l'index de risque
« Pour les patients chez qui on soupçonne un événement cardiaque aigu et qui n'arrivent pas à l'hôpital par ambulance équipée, un protocole combinant un ECG à 12 dérivations et l'utilisation de l'index de risque doit permettre de sélectionner au mieux les traitements », fait observer dans un commentaire Brian Gibler (Cincinnati). Par exemple, chez les sujets âgés ayant un risque accru d'insuffisance cardiaque congestive ou de décès lors d'un infarctus, les bénéfices de la fibrinolyse doivent être pesés en regard des complications (auxquelles les sujets âgés sont plus enclins).
Les prochaines étapes d'étude devraient consister en une évaluation prospective des patients triés par le nouvel outil : leur transport rapide dans les unités spécialisées de soins intensifs cardiologiques améliore-t-il leur évolution ?
« Lancet », vol. 358, 10 novembre 2001, pp. 1 571-1 575 et commentaires pp. 1 566.
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