D ANS les grands essais cliniques récents évaluant les infarctus du myocarde aigu, la mortalité à 30 jours de suivi s'élève à environ 6 % et elle atteint 10 % après un an de recul.
De ces éléments, précise le Dr T. J. Ryan, se dégagent cinq critères clinico-électriques facilement accessibles d'emblée « au lit du malade » qui conditionnent à 90 % le pronostic d'un patient présentant un IM aigu.
Les facteurs pronostiques cliniques
Les facteurs de mauvais pronostic artériel sont l'âge élevé, la pression artérielle systolique basse, la fréquence cardiaque accélérée, la présence d'une insuffisance cardiaque et la localisation antérieure de la nécrose sur l'ECG. De même, des signes cliniques évocateurs d'extension ischémique au ventricule droit, bien que peu fréquente, sont des éléments péjoratifs.
Les autres variables n'interviennent que dans 10 % du pronostic : il s'agit du sexe féminin, de certaines pathologies associées (diabète, antécédent d'IM, d'AVC) et du degré de la sténose coronarienne.
En cas d'IMA avec état de choc, le taux de mortalité, évalué à 70 % environ en l'absence de geste de revascularisation, s'abaisse à près de 40 % s'il est pratiqué.
Les modifications du segment ST, rappelle le Dr B. R. Chaitman, possède une valeur pronostique, à la fois à court et à long terme : en cas de sus-décalage de ST, l'évolution se fait plus souvent vers un IM avec onde Q que s'il y a sous-décalage de ST ; de plus, le sus-décalage de ST est souvent contemporain d'une occlusion coronarienne complète et d'un infarctus plus étendu.
Avant la sortie de l'hôpital, un ECG d'effort positif est également de mauvais pronostic, car il est associé à une incidence élevée de récidive d'IM à moyen terme.
La fonction du VG, meilleur facteur prédictif
La mesure de la fraction d'éjection systolique du VG par échocardiographie et ventriculographie isotopique est un des meilleurs facteurs pronostiques après IM. Bien qu'il s'agisse d'une appréciation subjective, elle possède une bonne valeur prédictive. Les paramètres étudiés par la scintigraphie myocardique sont en particulier la taille du/des defect(s) et l'étendue des phénomènes d'hibernation. Le pronostic est plus défavorable si l'étude isotopique montre une ischémie touchant plus de 10 % du volume du ventricule gauche.
D'après les communications des Dr J. Ryan, (Boston, MA) et
B. R. Chaitman, (St Louis, MO).
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