Autrefois considérées comme une fatalité, les incontinences secondaires à un accouchement sont des complications dont la prévention influe sur l'évolution des techniques obstétricales.
Une enquête nationale, réalisée par l'Association française d'urologie auprès de 4 744 femmes révèle qu'une femme sur cinq, tous âges confondus, souffre d'incontinence urinaire apparue pour 10 % d'entre elles pendant la grossesse, et que plus de la moitié des femmes incontinentes urinaires souffrent également de troubles associés de la continence anale.
Dans une étude menée chez 549 nullipares avant, pendant la grossesse, et après l'accouchement, la prévalence de l'incontinence urinaire atteint respectivement 3,6, 43,7 et 14,6 %, et celle de l'incontinence anale 0,7, 6 et 5,5 %.
Eviter la césarienne prophylactique
« Ces données confirment l'intérêt d'une prise en charge globale des troubles de la statique pelvienne, l'objectif étant, pour éviter une césarienne prophylactique et systématique, de définir les facteurs favorisant la survenue de troubles périnéaux du post-partum », explique le Pr Brigitte Mauroy (service universitaire d'urologie, centre hospitalier, Roubaix).
La grossesse et l'accouchement entraînent d'importants remaniements physiologiques du haut et du bas appareil urinaire, et constituent un risque maximal de survenue d'un trouble statique et/ou de la continence.
L'incontinence séquellaire du post-partum est multifactorielle, cinq facteurs déterminants entrent en jeu :
- une modification de la pression abdominale au cours de la grossesse ;
- une altération du tissu conjonctif (l'hyperestrogénie induite par la grossesse provoque chez certaines femmes une modification locale des fibres collagènes) ;
- une altération neurologique : l'accouchement entraîne une compression des racines S3 et S4 par la tête du bébé et un certain nombre de lésions neurologiques sont liées à un étirement des nerfs périnéaux ;
- une modification topographique des viscères pelviens, notamment de la vessie et de l'urètre ;
- une dégradation musculaire : l'accouchement provoque un véritable traumatisme musculaire de la région pelvienne ; le risque fonctionnel est périnéal, avec un risque de déchirure qui, selon qu'elle est complète ou compliquée, s'accompagne d'une rupture du sphincter externe de l'anus, parfois associée à une rupture de la paroi ano-rectale.
L'épisiotomie a pour but essentiel de prévenir les déchirures périnéales et de protéger le sphincter anal. Cependant, aucun argument ne démontre son effet bénéfique sur la prévention de l'incontinence urinaire et/ou des troubles statiques ultérieurs.
Des éléments significatifs
Les seuls éléments significatifs, c'est-à-dire prédictifs d'un risque ultérieur de survenue d'une incontinence urinaire sont essentiellement le nombre d'accouchements, le poids du premier enfant à la naissance, l'existence d'une incontinence urinaire dans le post-partum quelles que soient la parité et la durée de cette période.
Les paramètres ftaux ne constituent pas un facteur de risque démontré de lésions périnéales. En revanche, le rôle de certains facteurs obstétricaux est incontestable : les déchirures périnéales graves du 3e et 4e degré et les extractions instrumentales par forceps accroissent indiscutablement le risque d'incontinence anale, trouble dont la fréquence chez les primipares atteint 15 % en post-partum précoce en l'absence de dégât périnéal visible, et de 19 à 74 % selon les études, un à trois mois après un accouchement compliqué de déchirure.
Si, dans ses antécédents, une femme enceinte a des facteurs de risque d'atteinte du périnée lors de l'accouchement, l'obstétricien pourra adapter son intervention. Certains de ces facteurs (apparition d'une incontinence anale au cours de la grossesse, antécédent de déchirure périnéale grave lors d'un accouchement antérieur, antécédents de chirurgie pour altération de la statique pelvienne ou traitement d'un incontinence préexistante urinaire ou anale, anomalie constitutionnelle vaginale ou périnéale, lésion sphinctérienne en échographie, estimation d'un volume ftal > 4 500 g) sont des indications absolues d'accouchement par voie haute.
Conférence de presse organisée par Ipsen Pharma avec la participation des Prs Brigitte Mauroy (centre hospitalier, Roubaix), Patrick Madelenat (hôpital Bichat, Paris) et des Drs François Pigot (hôpital Bagatelle, Talence) et Laurent Schifano (centre de rééducation-rhumatologie, centre hospitalier, Mulhouse).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature