Immunoglobulines I. V. et échanges plasmatiques : intérêt en neurologie et surveillance

PRATIQUE

Les deux thérapeutiques sont souvent proposées face aux mêmes maladies. Leur mode d'action reste en grande partie inconnu du fait d'une connaissance encore partielle des mécanismes dysimmunitaires responsables de désordres neurologiques.

IgIV et EP sont aujourd'hui les deux traitements de référence et leur efficacité comparable. Ils diminuent le risque de ventilation assistée, raccourcissent le délai de reprise de la marche et réduisent les risques de séquelles à distance. La combinaison des deux traitements ne semble pas apporter d'efficacité supplémentaire.

L'efficacité des IgIV et EP est démontrée et semble comparable à celle des corticoïdes (pas de consensus actuel sur le traitement préférable en première intention).

IgIV et EP sont utiles en période d'aggravation ou en préparation d'une intervention chirurgicale (sur la loge thymique en particulier).

Cette affection rare, mais qui doit être reconnue en cas de suspicion de sclérose latérale amyotrophique, est remarquablement améliorée par les IgIV. L'amélioration ne dure souvent que un à deux mois, nécessitant le renouvellement régulier du traitement.

Les deux tiers des patients ayant une dermatomyosite ou une polymyosite corticorésistantes répondent à un traitement par IgIV même si seules les dermatomyosites ont bénéficié à ce jour d'essais contrôlés.

Les IgIV et EP ont été occasionnellement proposés dans diverses autres affections neurologiques (sclérose en plaques, encéphalomyélite aiguë disséminée...) mais leur efficacité n'est pas reconnue à ce jour et leur utilisation dans ces cadres reste réservée à la recherche thérapeutique.

Ils consistent à séparer le plasma des cellules ensuite réinjectées au patient au sein d'une solution colloïde de remplacement (macromolécules de synthèse et/ou albumine). Un EP permet de remplacer de 3 à 5 litres de plasma et de réduire de 60 % environ les concentrations plasmatiques des protéines du complément, des facteurs de la coagulation et des Ig. En général, de trois à cinq EP sont pratiqués de suite, ce qui peut réduire de 90 % ou plus la concentration en Ig. Certains arguments permettent de penser que l'effet thérapeutique en neurologie résulte, au moins en partie, de l'élimination de ces Ig.

Les IgIV sont constituées d'IgG polyvalentes issues de donneurs de sang. Elles doivent être préparées à partir du sang d'au moins 1 000 donneurs (en pratique, entre 3 000 et 10 000), et contenir au moins 90 % d'IgG et la plus petite quantité possible d'IgA. La fabrication des IgIV varie d'un laboratoire à l'autre, ce qui peut expliquer des différences selon les produits, notamment pour la tolérance.
Les mécanismes d'action des IgIV sont probablement multiples, ce qui rend compte d'effets thérapeutiques au cours de maladies ayant des mécanismes physiopathologiques très variables. Il semble tout de même que l'action résulte souvent de l'interaction des régions variables des Ig avec les régions variables des anticorps circulants et/ou des Ig de surface des lymphocytes B.
A l'instar des posologies utilisées au cours des purpuras thrombopéniques auto-immuns, les IgIV sont données en neurologie à la dose totale de 2 g/kg répartis en trois à cinq jours (perfusions de plusieurs heures par jour).

La complication principale est la survenue d'une hypotension artérielle au cours de l'EP. Les machines ayant un dispositif de centrifugation continue comportent un moindre risque de chute de la pression artérielle car le volume extracorporel est faible. Les autres complications sont la conséquence de l'abord veineux central : hématome au point de ponction, abcès, septicémie, thrombose veineuse sur cathéter. Il n'y a pas de risque de transmission de maladies virales si le produit de remplacement n'est pas l'albumine.

Les complications sont ici plus variées et concernent directement, pour la plupart, le thérapeute chargé de la surveillance en ville.
a) Complications mineures et fréquentes
- Les céphalées, ayant parfois les caractères d'une migraine, constituent l'effet indésirable le plus fréquent. Elles peuvent se prolonger plusieurs jours après la fin des perfusions d'IgIV. Sont parfois associés : lombalgies, diarrhée, fièvre, frissons, tremblements, dyspnée et flush. Toutes ces manifestations sont habituellement corrélées à la vitesse d'administration du produit. On stoppe alors la perfusion pendant trente minutes pour redémarrer à une vitesse plus faible. Il est parfois nécessaire de changer de produit.
- Rarement, ces céphalées s'inscrivent dans un tableau de méningite aseptique, dont la cause est inconnue. La symptomatologie est celle d'un syndrome méningé fébrile. Les sujets migraineux auraient un risque plus élevé. Malgré un tableau clinique parfois sévère, l'évolution est toujours spontanément favorable et sans séquelles en quelques jours.
- Certains patients se plaignent d'une fatigue anormale dans les vingt-quatre heures suivant la perfusion.
- Des complications dermatologiques à type d'éruptions non spécifiques, d'eczéma, d'urticaire, d'érythème polymorphe (notamment à la face palmaire des mains), d'érythème purpurique ou d'alopécie sont aussi possibles.
- Au plan biologique, une leucopénie, des anomalies du bilan hépatique, une hyponatrémie transitoires ont été décrites.
b) Complications sévères et rares
- Rares réactions anaphylactiques : les plus graves surviennent en cas d'agammaglobulinémie congénitale ou de déficit congénital en IgA (prévalence 1/1 000).
- Exceptionnelle insuffisance rénale aiguë, en particulier chez les sujets ayant une pathologie rénale préexistante ou en hypovolémie, pouvant conduire à une insuffisance rénale définitive. La biopsie rénale révèle une nécrose tubulaire de néphropathie par hyperosmolarité.
- Les complications thrombo-emboliques (infarctus du myocarde, accident ischémique cérébral, thrombose veineuse et embolie pulmonaire) sont attribuées à l'augmentation de la viscosité sanguine. Elles touchent surtout les sujets ayant une viscosité déjà élevée (gammapathie monoclonale par exemple) ou des lésions artérielles d'athérosclérose évoluée.
- En dépit des nombreuses précautions de fabrication, le risque de transmission infectieuse ne peut être exclu, même s'il apparaît comme extrêmement faible. Tout patient recevant des IgIV doit être informé préalablement de ce risque et signer un consentement. Comme pour tout produit dérivé du sang, la traçabilité des IgIV doit être assurée.

IV. CONCLUSION

En conclusion, IgIV et EP sont deux traitements importants pour le traitement d'affections neuro-musculaires variées. Leurs effets secondaires potentiels et leur coût élevé justifie l'appréciation précise du bénéfice attendu, à l'échelon individuel.