L'imagerie cardio-vasculaire non invasive correspond à trois modalités : les ultrasons, les rayons X - surtout la TDM -, et l'IRM. Elles ont l'avantage, outre leur caractère non invasif, de permettre une analyse non seulement de la lumière mais également des parois des vaisseaux et du coeur, inaccessibles à l'angiographie invasive qui expose des luminographies. Ces méthodes représentent une alternative aux techniques d'opacification invasives pour l'exploration des vaisseaux périphériques (veines et artères), des coronaires et des cavités cardiaques.
L'écho-Doppler cardiaque et vasculaire n'est pas un examen totalement nouveau, mais il reste d'actualité : peu onéreux, disponible, évolutif et fiable, il constitue une technique de première intention notamment pour explorer le cur, les vaisseaux des membres, les carotides.
Les multidétecteurs
L'IRM avait été présentée il y a une quinzaine d'années comme une technique révolutionnaire, devant rapidement prendre une place majeure dans l'exploration du coeur et des vaisseaux. Mais force est de constater que ces prévisions ne se sont pas encore complètement concrétisées, avant tout parce que sa diffusion a connu un certain retard. Parallèlement, la TDM a retrouvé un « deuxième souffle » avec l'avènement de la technologie des multidétecteurs, grâce à l'amélioration de ses performances en terme de résolutions spatiale et temporelle, et aux bénéfices tirés de l'évolution des moyens de traitement de l'image liée à l'informatique, désormais aussi sophistiqués en TDM qu'en IRM. Ainsi peut-on aujourd'hui, avec la TDM, appréhender des structures de très petite taille, comme les vaisseaux intracrâniens, les artères rénales et les coronaires, avec une définition de la lumière suffisante pour discuter les indications thérapeutiques. Il faut ajouter à cela la rapidité de l'acquisition des images, désormais bien plus brève que la durée d'un cycle cardiaque : le flou cinétique lié aux battements cardiaques est ainsi limité, et les événements du cycle cardiaque lui-même peuvent être, au moins, partiellement décomposés.
Ces progrès conduisent à rediscuter la comparaison scanner-IRM pour imager cur et vaisseaux, en prenant en compte divers paramètres. L'IRM comporte des contre-indications (port d'un pacemaker, certains clips d'anévrismes vasculaires cérébraux, corps étrangers métalliques intra oculaires, ...), et son accès est très insuffisant, à la fois sur les plans quantitatif et géographique. Les appareils d'IRM sont en effet en nombre trop limité. Le fonctionnement des machines en dehors des heures ouvrables est loin d'être la règle, et ces appareillages sont souvent éloignés des unités de soins intensifs qui accueillent les pathologies cardio-vasculaires, éloignement préjudiciable en particulier pour des urgences telles qu'anévrismes compliqués ou infarctus du myocarde. Pour le scanner, si l'implantation est effective dans la quasi-totalité des structures recevant de telles pathologies, les inconvénients principaux sont l'irradiation et la nécessité d'injecter des produits de contraste iodés, nombre des patients explorés étant âgés, avec une fonction rénale vulnérable, exposés au risque de néphropathie induite par les produits de contraste.
En ce qui concerne la pathologie coronarienne, le scanner et l'IRM sont encore en phase d'évaluation, et la coronarographie reste l'examen de référence. Valves et fonction cardiaque sont explorées en routine par l'échocardiographie. La TDM et surtout l'IRM constituent une alternative très séduisante à la scintigraphie pour évaluer la perfusion et la viabilité myocardiques. La place des techniques non invasives dans l'exploration des vaisseaux périphériques est bien établie : elles ont supplanté l'angiographie invasive dans la majorité des cas.
L'écho-Doppler
L'écho-Doppler est, par exemple, devenu l'examen de première intention pour la recherche d'une phlébite des membres inférieurs. De même, l'angio-scanner pulmonaire est le premier examen proposé en cas de suspicion d'embolie pulmonaire ou pour effectuer le bilan préthérapeutique d'un anévrisme de l'aorte abdominale. L'exploration d'une artériopathie des membres inférieurs chronique stable se fait, elle aussi, de façon non invasive et repose sur l'écho-Doppler en première intention, qui suffit dans la majorité des cas à poser les indications thérapeutiques.
Les techniques d'imagerie cardio-vasculaire non invasives ont donc largement pris le pas sur l'angiographie invasive diagnostique. Cette dernière conserve néanmoins des indications : elle reste nécessaire en cas d'insuffisances ou de limites des techniques non invasives, par exemple dans l'ischémie critique des membres inférieurs lorsque les lésions sont très distales. Elle garde également une indication formelle dans certaines situations pour affirmer ou étayer un diagnostic : périartérite noueuse, diagnostic et bilan hémodynamique de certaines malformations artério-veineuses... Elle constitue un préalable indispensable pour la détermination des choix thérapeutiques devant certaines ischémies aiguës viscérales et certains syndromes hémorragiques intra-abdominaux. Sur le plan médico-légal, l'artériographie chez les patients sous sédatifs est la méthode réglementaire officielle pour affirmer le diagnostic de mort cérébrale avant d'envisager un prélèvement d'organe. Enfin, et surtout, l'angiographie invasive reste le premier temps précédant tout geste thérapeutique endovasculaire.
* CHU Clermont-Ferrand.
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