Un entretien avec le Pr Elisabeth Schouman-Claeys*

Imagerie aux urgences : un patient sur deux

Publié le 17/12/2003

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Dès sa naissance, la radiologie s'est imposée comme un complément indispensable à l'examen clinique pour la prise en charge des patients dans les services d'urgences. Les examens d'imagerie fournissent des éléments qui ont un impact direct sur nombre de décisions thérapeutiques. Grâce à la confirmation ou à l'infirmation du diagnostic évoqué et à l'évaluation de la gravité de la situation, ils sont une étape indispensable à la gestion de l'urgence.
Les indications d'imagerie en urgence font maintenant l'objet d'un consensus sur les bonnes pratiques attendues. Ces indications évoluent parallèlement aux progrès technologiques.
Si les clichés standards représentent encore un volume d'actes important, leur place est aujourd'hui moins grande et concerne essentiellement l'exploration de l'os (fracture) et du thorax (pathologie pulmonaire). En revanche, pour l'exploration des viscères, l'imagerie en coupes, en particulier le scanner, se révèle beaucoup plus sensible et est désormais prédominante. Le scanner était à ses débuts réservé à la pathologie neurologique et a permis d'abandonner l'historique « radiographie du crâne ». Il s'agit maintenant d'un outil de première intention en urgence pour la pathologie vasculaire, abdominale et l'exploration des traumatismes importants. Les pratiques ont très vite évolué. En témoigne l'exemple de l'embolie pulmonaire, avec la substitution de l'angiographie pulmonaire par le scanner à rotation continue. Le classique cliché d'abdomen sans préparation est promis à tomber en désuétude, hormis des cas limités comme le suivi de certains syndromes occlusifs et le fécalome du sujet âgé. Le scanner en urgence gagne aussi du terrain sur l'échographie dans de nombreuses situations, à l'exception de certaines pathologies (affections gynécologiques, musculo-tendineuses, pédiatriques, recherche de phlébite, exploration de certains problèmes digestifs). Enfin, il a fait reculer la radiologie digestive et urologique contrastée, devenue marginale. « C'est maintenant l'examen de base pour la plupart des urgences viscérales », résume le Pr Schouman-Claeys. Au point que, comme c'est déjà le cas dans les services d'accueil et de traitement des urgences (SAU), les unités de proximité (UPATU) se dotent d'un scanner.
L'IRM, examen plus ciblé, a un rôle fondamental en neurologie, dans les suspicions d'accidents vasculaires cérébraux, mais aussi dans l'investigation de nombreuses autres atteintes neurologiques. Elle trouve aussi sa place en semi-urgence en pathologie traumatique. Faute de pouvoir être diagnostiqués par cet examen, un certain nombre de fractures, notamment ostéoporotiques chez le patient âgé, sont méconnues et identifiées avec retard. Dans les suspicions de fractures du scaphoïde, dont le diagnostic précoce par les clichés standards est parfois difficile, une IRM d'emblée permettrait de lever le doute et d'éviter une immobilisation inutile.

Présence physique

Pour toutes ces explorations, y compris la radiologie conventionnelle, la présence sur place d'un radiologue serait préférable. Une exigence impossible à remplir, compte tenu du trop faible nombre de ces spécialistes. L'acquisition de l'image peut être confiée à un manipulateur pour la radiographie standard, mais aussi pour le scanner sans injection sur la base de protocoles standardisés, le radiologue assurant une télé-interprétation. La problématique de la surveillance d'une injection peut être résolue par la présence d'un médecin non radiologue (urgentiste ou réanimateur) formé à la gestion d'un éventuel accident au produit de contraste. En revanche, une partie des échographies restera complexe, non standardisable, et imposera le déplacement d'un spécialiste en imagerie.
La radiologie interventionnelle en urgence pose un problème particulier. Avec le recul du vasculaire invasif diagnostique au profit du scanner et de l'IRM, l'activité s'est recentrée sur des actes interventionnels peu nombreux, de plus en plus complexes et sous-spécialisés selon différents territoires anatomiques. L'organisation se heurte à la faible disponibilité de ces rares spécialistes et à leur éparpillement géographique, notamment en Ile-de-France, avec, en parallèle, la fragilité des patients et la grande urgence dans certains cas. La formation des plus jeunes est rendue difficile par la diminution du volume des actes, sans compter que les vocations pour une activité stressante et nécessitant une haute dextérité sont rares. La collégiale des radiologues de l'AP-HP mène actuellement une réflexion sur le sujet pour proposer un schéma opérationnel en Ile-de-France.

* CHU Bichat-Claude-Bernard, Paris

Dr Catherine FABER