Décision Santé. Faut-il mettre en avant de nouveaux critères d’évaluation?
Pr Christian Confavreux. Avec l’évolution technique rapide, les potentiels évoqués ne sont plus pertinents. Les performances de l’imagerie sont tellement supérieures qu’on les intègre désormais dans les critères d’évaluation. Des lésions sont visibles à l’IRM par exemple, alors que la clinique s’avère normale. Le risque est de poser le diagnostic de sclérose en plaques chez des patients qui n’ont connu qu’un seul épisode neurologique. Se posent alors des questions de sensibilité et de spécificité pour chacun des examens complémentaires. Les nouvelles classifications ont pour objectif de repérer plus précocement les malades afin soit de les inclure dans des essais thérapeutiques, soit de leur faire bénéficier des nouveaux traitements.
D. S. Comment en pratique quotidienne prescrire les nouveaux agents oraux selon l’AMM uniquement en seconde ligne ? Les patients acceptent-ils ces restrictions ?
Pr C. C. Le fingolimod (laboratoire Novartis) est aujourd’hui un produit d’efficacité supérieure aux produits de première ligne mais doté d’un profil de tolérance qui exige davantage de précautions. Pour autant cela mérite d’être discuté. Les essais thérapeutiques portent sur des populations de malades différents d’il y a quinze ans. Les patients actifs sont déjà traités. Les malades enrôlés dans les essais présentent des formes modérément actives. Le fingolimod a sa place en première ligne.
En ce qui concerne le BG 12 développé par Biogen, il réduit la fréquence des poussées de 30 à 40 %, exerce un effet positif sur le handicap en rapport avec les poussées. Et est comparable avec les produits de première ligne actuelle. La maniabilité du produit est renforcée en pratique par la prise orale et ses effets secondaires mineurs (digestifs en début de traitement).
On peut également citer le tériflunomide (laboratoire Genzyme) qui est un immunosuppresseur oral classique.
Le choix reposera sur les sensibilités du médecin ou du malade face au mode d’action de tel produit ou de ses éventuels effets secondaires.
D’autres médicaments sont annoncés comme le laquinimod (laboratoire Téva) doté d’une activité plus marquée sur le handicap.
D. S. Sur quel critère s’opère le choix de traitement de seconde ligne ?
Pr C. C. Sont concernés les patients très actifs qui présentent une poussée voire deux les années précédentes. Sauf exception, ils ne sont pas contrôlés par les médicaments de première ligne. Actuellement le paysage est quelque peu bouleversé par l’introduction de la sérologie du virus JC mis en place par le laboratoire Biogen. Si l’on n’était pas confronté à la survenue rare mais grave d’une leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP), tous les patients seraient sous Tysabri®. Il est très bien toléré à l’exception de quelques réactions à la perfusion. Et doté d’une réelle efficacité ressentie par les patients. Si les patients sont JC négatifs, soit 50 % d’entre eux, ils bénéficient alors d’un traitement pat Tysabri®. Le test doit être renouvelé tous les six mois. En cas de sérologie positive, on prescrit le fingolimod voire le mitoxantone dont le profil de sécurité n’est pas optimal ou l’endoxan. On peut même envisager, après discussion avec le patient et sa famille de le mettre sous Tysabri® pendant deux ans. Le risque de développer une LEMP pendant cette période est très faible. Le troisième critère à rechercher avant la prescription de Tysabri® est la mise préalable sous immunosuppresseurs .
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