ACTUELLEMENT, il existe seulement dix médicaments ayant l'AMM pour une administration par nébulisation, parmi lesquels la plupart sont réservés à l'usage hospitalier. Il en est ainsi des trois bronchodilatateurs (Bricanyl, Ventoline, Atrovent) utilisables par cette voie, mais qui devraient néanmoins, très prochainement, sortir de la réserve hospitalière. C'est dans cette perspective que le GAT (groupe aérosolthérapie), groupe de travail de la Société de pneumologie de langue française piloté par le Pr Patrice Diot, a mené, en 2004, une enquête nationale auprès de 50 000 médecins libéraux et hospitaliers, afin de mieux cerner les modalités de recours à la nébulisation. Il s'agissait pour la plupart de médecins généralistes (37 730 contactés), mais aussi de pneumologues, d'allergologues, d'ORL, de pédiatres et de réanimateurs.
NUAGES (enquête nationale sur l'aérosolthérapie par Nébulisation, Usages et Avenir en médecine Générale Et Spécialisée) a ainsi révélé que les prescriptions de nébulisation étaient loin de se conformer aux réglementations en vigueur. L'aérosolthérapie y est apparue très largement employée par la majorité des pneumologues et des réanimateurs et aussi une large proportion des autres praticiens ayant répondu à l'enquête : 81 % des médecins généralistes, 89 % des ORL, 76 % des pédiatres et 62 % des allergologues. Et ce dans des situations volontiers hors AMM, comme les trachéites et les laryngites pour 45 % des généralistes et 78 % des ORL ou les bronchiolites aiguës du nourrisson pour 52 % des généralistes et 54 % des pédiatres. Sans compter le recours fréquent à la nébulisation dans les bronchites aiguës (47 % des médecins généralistes) ou les bronchectasies (58 % des pneumologues), affections où il n'existe pas de produit ayant l'AMM. Il faut ajouter que les mélanges de molécules sont aussi très fréquents, de 62 à 91 % des praticiens prescrivant plusieurs produits à nébuliser simultanément, très souvent avec au moins l'un d'entre eux hors AMM... Il faut dire que si la surveillance hospitalière apparaît légitime pour de nombreux malades réclamant de fortes doses en raison d'une pathologie sous-jacente grave, il existe aussi des patients souffrant de syndromes obstructifs sévères et chroniques qui s'améliorent notablement grâce à la nébulisation à domicile.
Ce bénéfice a été montré par de nombreux indicateurs comme la fréquence et la durée des hospitalisations, des exacerbations, et la fréquence des consultations auprès de professionnels de santé.
C'est donc pour « accompagner » la sortie prochaine de la réserve hospitalière des bronchodilatateurs administrables par nébulisation qui devrait favoriser encore plus l'aérosolthérapie à domicile, déjà très souvent pratiquée hors cadre réglementaire, suivant des modalités parfois critiquables, que le GAT a voulu développer plusieurs actions de formation auprès des pneumologues et d'autres professionnels de santé. Ce d'autant que, curieusement, le nouveau décret attendu ne devrait pas s'adjoindre d'une modification des AMM.
En premier lieu, le groupe s'est attelé à la révision d'un ouvrage de référence, « l'aérosolthérapie par nébulisation », qui sera disponible pour tous les pneumologues participant au prochain congrès de pneumologie de langue française. La révision du texte datant de 1997 sur les bonnes pratiques de la nébulisation devrait, quant à elle, être disponible début 2006. Enfin, grâce à un partenariat entre le GAT et l'Uti, un diaporama vient d'être réalisé afin de servir de support aux actions de formation auprès des pharmaciens pour lesquelles des pneumologues seront sollicités (1).
Des appareils à membrane vibrante.
Le développement de nouveaux nébuliseurs constitue un autre aspect de l'évolution des pratiques. A côté des appareillages classiques de type pneumatique ou ultrasonique, des nébuliseurs « à membrane vibrante » sont en effet apparus : eflow et eflow rapide, commercialisés par la société allemande Pari, et Aeroneb Go fabriqué par la compagnie américaine Aerogen et distribué par La Diffusion technique française. Pour le Pr P. Diot, ces nouveaux appareils doivent être considérés comme « l'équivalent des meilleurs nébuliseurs traditionnels ». Enfin, les listes des médicaments autorisés pour être utilisés en nébulisation pourrait prochainement s'agrandir. Plusieurs travaux publiés en 2005 ont par exemple montré que la colimycine administrée par aérosol apportait des bénéfices manifestes, notamment dans certaines formes de dilatation des bronches. En passe d'être approuvée dans cette indication aux Etats-Unis, cet antibiotique est employé hors AMM en France. C'est une de ces nouvelles perspectives qui devraient être abordées en juin 2007, à Tours, lors du congrès de l'International Society for Aerosols in Medicine, présidé par le Pr Patrice Diot.
(1) Ce diaporama est accessible via le GAT qui offre également aux pneumologues de nombreuses informations sur la nébulisation. Il suffit d'envoyer une demande par mail (site Splf, rubrique groupe de travail).
SI BESOIN : tableau des médicaments autorisés par l'AMM pour une administration par nébulisation (voir documents NUAGES).
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