L’IRM est-elle une valeur émergente, au sein de l’arsenal des technologies d’imagerie cardiaque ? Il semble trop tôt pour répondre de façon formelle à cette question, puisque cette année un nombre relativement restreint de communications a été consacré à cette modalité, notamment comparativement au scanner ou aux ultrasons. En fait, l’essentiel des travaux présentés concernait un point sémiologique spécifique : le rehaussement tardif.
LE REHAUSSEMENT TARDIF est un hypersignal, entendez une image claire (blanche), visible au sein du myocarde, plusieurs minutes après l’injection intraveineuse d’un produit de contraste (gadolinium). Sa signification n’est pas univoque : il peut correspondre à la présence de tissu cicatriciel nécrosé après un infarctus, mais aussi à de la fibrose, dans le contexte d’une atteinte myocardique, par exemple, ou encore à un processus inflammatoire entrant dans le cadre d’une myocardite.
Lorsqu’il existe une hypertrophie ventriculaire gauche, le rehaussement tardif est d’autant plus fréquent que la masse ventriculaire est plus importante ; il peut être segmentaire, évoquant une localisation de type « ischémique » lorsqu’il correspond à une topographie coronaire, ou bien, au contraire, diffus ou encore hétérogène. Il est observé chez la quasi-totalité des sujets atteints de myocardite.
Quatre « grosses » études, totalisant à elles quatre un peu plus de 1 500 patients ayant des fractions d’éjection abaissées, se sont intéressées à la valeur pronostique du rehaussement tardif. Celle-ci semble bien réelle, avec une puissance pronostique comparable à celle de la fraction d’éjection, pour des durées de suivi comprises entre 600 et 1 000 jours, notamment pour le risque de décès et de réhospitalisation.
Comparaison IRM-Spect.
L’autre sujet principal, faisant l’objet de trois communications regroupant un peu plus de 500 patients, concerne la valeur comparée de l’IRM et de la scintigraphie pour faire le diagnostic de maladie coronaire. Schématiquement, en s’affranchissant des différences méthodologiques présentées par les trois études, cette valeur semble comparable.
Une quatrième étude, portant sur 284 patients, a apprécié la valeur pronostique de l’IRM de perfusion. Au cours d’un suivi de 26 mois, un seul décès est enregistré parmi les 169 patients avec une IRM normale. Lorsque l’IRM est pathologique, le risque est proportionnel à l’étendue des anomalies, quelle qu’en soit la nature (ischémie, nécrose, ou les deux).
S’il était confirmé, ce résultat serait une contribution importante aux développements futurs de cette technique non invasive, pour laquelle un certain nombre de questions restent actuellement en suspens.
Les tests de provocation de l’ischémie utilisés en IRM posent deux problèmes. D’une part, il s’agit de tests pharmacologiques, dont la valeur diagnostique est inférieure à celle d’une épreuve d’effort maximale ou à l’association d’une stimulation pharmacologique et d’un effort. D’autre part, le second problème posé est que ces tests pharmacologiques placent le patient hors surveillance cardiologique pendant la durée de l’acquisition (environ trente minutes), à un moment où, par définition, le patient peut être en situation ischémique.
Les protocoles d’examen ne sont pas standardisés actuellement en IRM, qu’il s’agisse de l’administration du produit de contraste, des réglages spécifiques (TE, TR, flip angle, etc.) ou des logiciels de reconstruction. Il n’y a pas, pour prendre la comparaison de l’épreuve d’effort, l’équivalent d’un « protocole de Bruce », ni du critère de 1 mm de sous-décalage ; en IRM, chacun réalise et interprète à sa manière.
Enfin, le coût des équipements et des produits de contraste en IRM est très largement supérieur à celui des autres méthodes permettant le diagnostic de l’ischémie myocardique ; cela sans évoquer la question de la disponibilité des équipements.
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