L ORS des hypoglycémies modérées (3 mmol/l), il existe une adaptation cérébrale rapide avec mise en route des hormones de contre-régulation, afin de normaliser les glycémies en augmentant la sécrétion de glucagon et en diminuant celle d'insuline.
Au niveau cérébral, on observe une augmentation multipliée par trois du transport du glucose ainsi qu'une augmentation du débit sanguin cérébral de 20 à 30 %. La réponse circulatoire aux différentes stimulations physiologiques est maintenue au cours de l'hypoglycémie modérée aiguë. Le sujet garde la possibilité de répondre aux stimuli habituels.
Lorsque l'hypoglycémie est sévère, il existe une diminution du taux d'utilisation du glucose dans toutes les régions cérébrales. Les régions les plus sensibles sont celles dont le taux de métabolisme glucidique est le plus élevé. Les taux d'utilisation de glucose sont limités par le transport.
Dans l'hypoglycémie chronique, la production de glucose hépatique augmente par un facteur de 4 à 6, avec une augmentation de l'afflux du glucose vers le cerveau. Les taux d'utilisation du glucose au niveau cérébral sont identiques ou plus faibles que chez les sujets normaux et, surtout, il existe une utilisation de substrats alternatifs dont les lactates.
Acide gras libres et corps cétoniques
On observe aussi une augmentation du taux d'acides gras libres et de corps cétoniques plasmatiques de trois à six fois la normale, et une diminution de l'alanine plasmatique de 40 % environ. L'activité cérébrale est maintenue lors de glycémies très basses (1,7 mmol) qui perturberait le fonctionnement cérébral de sujets normaux.
Chez le rat, l'hypoglycémie chronique s'accompagne d'un taux de débit sanguin cérébral élevé mais moins qu'au cours de l'hypoglycémie aiguë ; cela permet une entrée active du glucose pour réaliser une activité normale.
Les diabétiques ayant des hypoglycémies fréquentes sont-ils plus à risque de démence ? Lorsque l'on prend en compte l'ensemble des facteurs de risque vasculaire, en particulier l'hypertension artérielle, le diabète n'est pas associé en tant que tel à un risque de démence plus important.
Dans la littérature, il existe une description de troubles cognitifs portant sur la mémoire et les fonctions exécutives chez les diabétiques de type 2. Ces troubles ne sont pas significatifs lorsque la pression artérielle est bien contrôlée.
Dans les études de cohorte ou dans les études prospectives, on n'observe pas de lien entre démence et diabète de type 2, sauf chez les hypertendus.
Certaines études retrouveraient un risque plus important de maladie d'Alzheimer, mais surtout de démence vasculaire, chez les diabétiques (risque relatif 1,3). A l'inverse, lorsque l'on regarde la régulation glycémique des personnes démentes, il n'y a pas de différence par rapport aux non-déments.
On observe même plutôt une légère augmentation de la mémoire chez les sujets ayant une élévation modérée de la glycémie.
Traiter l'ensemble des facteurs de risque vasculaire
Pour le Dr Florence Pasquier, il est important de traiter l'ensemble des facteurs de risque vasculaire, en particulier chez les diabétiques, pour améliorer les fonctions cognitives et diminuer l'incidence de démence. Ainsi, le traitement de l'hypertension artérielle permet de diminuer de 17 cas pour 1 000 patients traités le risque de démence vasculaire et de maladie d'Alzheimer. D'autres facteurs sont à corriger : le traitement hormonal substitutif de ménopause pourrait avoir un intérêt, ainsi, éventuellement, que les statines.
Pour le Pr Jean-Louis Selam, les hypoglycémies itératives chez le diabétique n'entraînent pas d'effets délétères sur les fonctions cognitives. Il existe une adaptation protectrice des seuils de détérioration cognitive au cours de l'hypoglycémie chronique. Cette diminution des seuils explique probablement également la moindre sensation d'hypoglycémie chez les sujets atteints régulièrement.
Ces études sont donc dans l'ensemble très rassurantes concernant les conséquences des hypoglycémies sur les fonctions cognitives et peuvent constituer un facteur de réassurance pour les patients.
Montpellier. ALFEDIAM. D'après les communications des Drs A. Mehlig (Strasbourg), Florence Pasquier (Lille) et Jean-Louis Selam (Paris).
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