Hypertendus à haut risque : l'étude INSIGHT en dit davantage

Publié le 26/06/2001

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C OMME le rappelle le Pr G. Mancia (Italie), président de l'ESH (European Society on Hypertension), INSIGHT (International Nifedipine monoprise quotidienne Study : Intervention as a Goal in Hypertension Treatment) est un essai prospectif randomisé en double aveugle, comparant les bénéfices apportés par un antagoniste calcique, la nifédipine (Adalate LP : libération prolongée), en monoprise quotidienne à ceux d'un traitement antihypertenseur classique (association diurétique).

Cet essai inclut 6 321 hypertendus âgés de 55 à 80 ans qui ont une HTA essentielle (ou une hypertension systolique isolée) et au moins un autre facteur de risque vasculaire : diabète, hypercholestérolémie, insuffisance rénale légère.
INSIGHT a montré que la nifédipine LP entraîne une réduction de moitié de la morbi-mortalité cardio-vasculaire et cérébro-vasculaire (référence : Framingham, patients non traités).
Les effets d'Adalate LP dépassent le simple contrôle tensionnel. Le Pr L. Ruilope (Espagne) souligne que la présence d'une insuffisance rénale légère est un facteur prédictif de survenue d'accident cardio-vasculaire. Adalate LP assure pendant quatre ans une meilleure préservation de la fonction rénale que les diurétiques (Brown, « Lancet » 2000).
L'émergence de facteurs de risque (hyperlipidémie, diabète de type 2) est significativement moins importante sous Adalate, de même que la morbidité cardio-vasculaire et la mortalité globale chez les sujets qui ont un diabète type 2 à l'inclusion.

La prévention du processus d'athérosclérose

Les résultats récents de deux « bras » secondaires de l'étude INSIGHT témoignent de bénéfices complémentaires allant dans le sens d'une prévention du processus d'athérosclérose.
Un « bras » français (Alain Simon, hôpital Broussais, Paris) multicentrique a évalué par échographie les variations de l'épaisseur de la paroi artérielle (intima et média carotidienne) sur quatre ans chez 439 patients. La progression de l'épaississement pariétal est un important facteur prédictif de complications vasculaires à long terme. La nifédipine LP bloque totalement la progression de cet épaississement, alors que le traitement standard le retarde seulement. Par quels mécanismes : effet antiathéromateux sur l'intima et/ou antiprolifératif sur la média ? On ne peut le dire : la technique ne permet pas d'apprécier séparément les épaisseurs respectives de l'une et de l'autre de ces structures. Des données à confirmer par de plus grandes études, estime le Pr Simon.
Un autre bras d'INSIGHT (M. Motro) montre que Adalate LP entraîne (201 patients, quatre ans) un ralentissement de la progression des calcifications des coronaires significativement plus important que le traitement comparateur.

AVC et accidents cardio-vasculaires

Une récente métaanalyse OMS-ISH porte sur les essais comparant antagonistes calciques au placebo, aux associations diurétiques bêtabloqueurs et aux IEC. Le Pr N. Kaplan (Etats-Unis) souligne que les antagonistes calciques réduisent les risques d'AVC et d'accidents cardio-vasculaires de 30 à 40 % par rapport au placebo, principalement chez les sujets âgés ayant une hypertension systolique isolée, cas fréquent, sous-estimé et négligé. Ces essais montrent aussi que le contrôle tensionnel, rarement obtenu en monothérapie, nécessite souvent des associations judicieuses de classes différentes.
Les données d'essais ultérieurs randomisés sont indispensables pour établir des recommandations de traitement ciblant des patients à différents profils de risque (environ 200 000 patients supplémentaires inclus dans au moins vingt-cinq essais).

Milan. 11e Congrès de l'ESH. D'après une conférence de presse et un symposium satellite, « Nouvelles preuves de la protection cardio-vasculaire liées aux antagonistes calciques », organisés par Bayer.

Dr Janine DEFRANCE