S TALTOR 0,4 mg a été développé pour répondre aux besoins de la grande majorité des patients présentant une hypercholestérolémie primaire de type 2a ou 2b. En effet, les dernières études réalisées en médecine ambulatoire montrent que l'atteinte des objectifs thérapeutiques est très rarement réalisée en pratique, spécialement chez les sujets à risque d'événement cardio-vasculaire.
Le Pr Jean-Marc Lablanche a présenté plusieurs de ces études montrant que le dépistage et la prise en charge restent insuffisants. Ainsi, une étude publiée en 1997 et comparant des populations françaises et irlandaises montre que 59 % des hypercholestérolémies sont dépistées, la moitié d'entre elles étant réellement traitées. Enfin, parmi les sujets traités, plus de un sur deux n'atteint pas les chiffres lipidiques souhaités. Données confirmées par l'étude européenne LIPI-WATCH, réalisée également en 1997, et qui montre que l'objectif thérapeutique n'est atteint que chez 36 % des patients recevant une statine, ce pourcentage tombant à 14 % chez les patients à haut risque (avec un objectif de 1,15 g/l).
Constat équivalent fait outre-Atlantique, avec 38 % d'objectifs atteints, le contrôle étant de 68 % chez les patients à faible risque, de 37 % chez les patients à haut risque et de seulement 18 % chez les coronariens avérés.
On pourrait également citer les résultats d'une enquête effectuée par l'URCAM d'Ile-de-France (2000) ou l'étude EUROASPIRE II, dont les résultats viennent d'être publiés et qui a été réalisée dans quinze pays européens : là encore, un peu plus de 40 % des patients atteignent l'objectif thérapeutique.
Pour le Pr Lablanche, les causes de ce relatif échec sont multiples : tout d'abord, le défaut d'information des patients sur le risque encouru et l'inobservance des mesures hygiéno-diététiques et des traitements pharmacologiques ; par ailleurs, les médecins sont parfois réticents à augmenter les posologies une fois le traitement institué et ils sont très certainement désorientés par la masse des recommandations publiées.
Les progrès seront, toujours pour le Pr Lablanche, le fait des patients, mais beaucoup reste à faire dans ces domaines si l'on en croit les résultats de l'étude HELP. Pour sa part l'industrie a un rôle important à jouer en mettant sur le marché des molécules de plus en plus performantes mais aussi en favorisant des campagnes d'information sur la nécessité d'un bon contrôle de l'hypercholestérolémie.
Des atouts indiscutables
Dans ce contexte, la cérivastatine (Staltor) a des atouts indiscutables de par les propriétés de la molécule : une très forte affinité pour l'HMG CoA réductase, une haute sélectivité pour l'HMG CoA reductase hépatique, une biodisponibilité importante, une lipophilie marquée (ce qui pourrait être un atout dans des indications non vasculaires des statines), une double voie d'élimination par des iso-enzymes différentes du cytochrome p 450 (ce qui limite le risque d'interactions médicamenteuses).
Par ailleurs, plusieurs études ont montré que le dosage à 0,4 mg améliorait nettement les résultats obtenus avec les dosages à 0,2 ou 0,3 mg (étude OSE, étude DUJOVNE) : 74 % de la population globale des patients traités par 0,4 mg ont atteint les objectifs préconisés par les recommandations américaines, les plus exigeantes.
Un plan de développement très important
Staltor 0,4 mg est le dosage utilisé désormais dans toutes les études de prévention qui sont menées dans le cadre du développement clinique de Staltor, programme ambitieux qui a été présenté par les Prs Michel Farnier (Dijon) et Jean-Marc Lablanche (Lille). Quatre grandes études méritent une mention particulière :
- une étude de prévention primaire chez le diabétique de type 2 (LIPIDS in diabetes study). Cette étude en cours d'inclusion, au Royaume-Uni, portant chez des diabétiques exempts d'antécédents cardio-vasculaires et dont les taux lipidiques sont proches de la normale, auront la particularité de comparer, selon un plan factoriel 2 x 2, quatre groupes de traitement : cérivastatine 0,4 mg, fénofibrate 200 mg, association des deux médicaments ou placebo. Il sera particulièrement intéressant de voir si, dans cette population particulière, l'association d'une statine et d'un fibrate, classiquement contre-indiquée, apporte un gain supplémentaire ;
- une étude de prévention des AVC chez des sujets âgés indemnes d'antécédents cardio-vasculaires mais étant à haut risque (association d'une hypercholestérolémie et d'une HTA). Cette étude (RESPECT) est donc une étude de prévention primaire d'une durée de quatre ans, devant porter sur 7 500 sujets âgés de 65 à 80 ans : on a bien compris qu'il s'agit de la seule étude de prévention primaire des AVC réalisée à ce jour ;
- la troisième étude concerne la prévention cardio-vasculaire chez les insuffisants rénaux dialysés, population qui est une cible privilégiée de la morbi-mortalité cardio-vasculaire. Or, l'utilisation des hypolipémiants est faible, en particulier aux Etats-Unis, où sera réalisée l'étude CHORUS, qui a pour but de déterminer si une intervention précoce par la cérivastatine chez un peu plus de 1 000 patients nouvellement dialysés permet de réduire la morbimortalité cardiovasculaire ;
- enfin, l'étude PRINCESS (PRevention of re-INfarction with early treatment by CErivaStatin Study) mérite une mention particulière, car elle a pour objectif de confirmer que la prescription de statines dès la phase aiguë de l'infarctus permet de réduire significativement l'incidence des événements cardio-vasculaires. Une propriété qui a déjà été suggérée par l'étude MIRACL, réalisée avec de l'atorvastatine à 80 mg. Dans l'étude PRINCESS la cérivastatine à 0,4 mg par jour sera administrée dans les quarante premières heures de l'infarctus, défini par des critères enzymatiques, alors que l'autre moitié des patients recevra un placebo, la comparaison étant effectuée sur trois mois ; après quoi, les deux bras de l'étude seront traités de façon identique. Fait à noter, les patients inclus dans PRINCESS le seront, quel que soit leur profil lipidique, leur âge ou leur présentation clinique (avec ou sans insuffisance cardiaque) ou les traitements associés (thrombolyse ou revascularisation).
Au total, le plan de développement clinique de la cérivastatine s'intègre au prodigieux programme de recherche sur les statines qui devrait, à l'avenir, façonner la prise en charge et la prévention des maladies cardio-vasculaires, en déterminant notamment les seuils optima dans les diverses sous-populations et en précisant l'efficacité de ces molécules à la phase aiguë de l'infarctus.
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